당뇨이야기

목차

# 당뇨병의 분류

 

# 제2형 당뇨, 공복혈당이 증가하는 이유

 

# 제2형 당뇨, 식후혈당이 증가하는 이유

 

# 제2형 당뇨의 자연경과

 

# 당화혈색소, 의미와 한계점

 

# 빈혈이 있을 때 당화혈색소가 부정확하게 측정되는 이유

 

# 당뇨, 약물치료를 시작해야 하는 시점은

 

# 당뇨, 혈당조절이 잘 안되는 7가지 이유

 

# 왜 인슐린 치료를 받지 않으려고 할까

 

# 당뇨병과 아스피린, 누가 먹어야 할까

 

# 당뇨는 심하지만 간도 괜찮고 콩팥도 괜찮고 빈혈도 없으니 다행이네요

 

 

 

# 당뇨병의 분류

 

분류는 왜 중요한가? 분류는 치료와 연결되기 때문

 

1) 1형당뇨 - 자가면역에 의한 베타세포의 파괴가 주요 기전이다.

                 어린 친구들에서 주로 오고, 당뇨병성 케톤산증으로 오는 경우도 더러 있다.

                 하지만 당뇨병성 케톤산증이 있다고 해서 꼭 1형 당뇨인 것은 아니다.

 

2) 2형당뇨 - 인슐린저항성, 즉 인슐린이 나와도 제대로 작동하지 못하여 베타세포가 무리를 하게 되고, 그러다 보면 베타세포가 점진적으로 파괴되게 된다. 그러면서 인슐린이 부족해진다.

 

3) 임신성당뇨

 

4) 다른형태의 당뇨 ~ MODY (아주젊은 사람한테서 생기는 당뇨, 유전자가 관여를 한다)

                          ~ 췌장염

                           ~ 약물에 의한 당뇨 (스테로이드)

 

덧. 1형당뇨와 2형당뇨는 칼로 무자르듯 나뉘는 것은 아니다. 겹치는 부분이 분명히 있다.

     일반적으로 1형당뇨는 젊은이에서, 2형당뇨는 노인에서 온다고 생각하는데, 물론 어느정도 맞는 이야기이지만, 벗어나는 예를 많이 볼 수 있다.

 

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# 제2형 당뇨, 공복혈당이 증가하는 이유는

밥을 먹지 않아도, 우리 몸에서는 계속 당을 필요로 한다.

이 당은 간에서 만들어진다.

간에서 계속 혈액으로 당을 공급해주고 있는 것이다.

 

당뇨환자에서 공복혈당이 증가하는 이유는,

간에서 당을 많이 공급해주기 때문이다.

 

왜 간에서 당을 많이 공급해줄까?

당뇨에서는 인슐린을 제대로 작동하지 못한다.

즉, 인슐린이 하는 일을 잘 못하게 되는데,

인슐린은 원래 간에서 당을 글리코겐으로 저장하는데 도움을 주고,

글리코겐이 다시 당으로 분해되지 못하도록 하는데 일조하고 있었다.

 

자, 인슐린이 제대로 일을 못하게 되니, 이 과정이 반대로 일어난다.

즉, 간에서 당을 글리코겐으로 덜 저장하고, 글리코겐은 더 분해되어 당이 많이 혈액으로 빠져나간다.

 

즉, 간에서 당을 많이 공급해주게 된다. (사실 많이 단순화한 느낌이 없지 않아 있다. 큰 흐름이 이런 느낌이라고 이해하자.)

결국, 당뇨는 우리몸의 평형이 깨져서 당이 올라가는 쪽으로 치우친 상태라고 볼 수 있다.

 

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# 제2형 당뇨, 식후혈당이 증가하는 이유는

정상 사람에서, 밥을 먹고 나면 30-60분 정도에 peak를 친다.

그러다가 2시간이 지나면 공복시와 비슷하게 떨어진다.

그런데 당뇨가 있는 사람은 2시간이 지나도 애매하게 떨어지거나, 안 떨어진다.

그래서 우리가 식후 2시간 혈당을 측정하는 것이다.

 

그러면 왜 이렇게 식후혈당이 오르는가?

 

이것도 인슐린으로 설명을 해야 한다.

 

정상 사람에서는 밥을 먹어서 혈당이 오르면, 인슐린이 빠르게 확 분비된다. (peak time = 10분)

이 "빠르게 확 분비되는 효과"에 의해서 혈당이 많이 오르지 않고, 2시간이 지나면 혈당이 떨어질 수 있는 것이다.

당뇨병에서는 이 "빠르게 확 분비되는 것" 이 잘 안된다.

그래서 식후 2시간 혈당이 올라가는 것이다.

그래서 이것은 인슐린의 분비의 문제라고 할 수 있다.

 

자, 좀더 자세히..

 

정상사람이 이렇게 인슐린을 빠르게 분비시키는 것은 사실 밥을 먹어서 장이 차게 되면 장에서 췌장을 자극해 인슐린을 분비하게 한다. (혈당이 올라가서 인슐린을 분비시키는 것에 더해서 하나의 기전이 더 있는 것이다. -- GLP1이라고 하는 물질이 그 역할을 한다)

당뇨에서는 이 GLP1이 잘 안나온다. 그러면 밥이 들어와도 췌장이 자극되지 않고, 인슐린이 "빠르게 확 분비되는 것"이 잘 안되게 된다.

 

그래서 이런 원리로 개발된 치료제가 있다.

GLP1 agonist와 DPP4 inhibitor가 바로 그것이다.

GLP1 agonist는 GLP1을 보충해주는 것이고

DPP4 inhibitor는 GLP1이 잘 분해되지 않도록 해주는 약이다. (엄청나게 많이 쓰는 약이다.)

그래서, DPP4 inhibitor는 공복혈당보다는 식후혈당을 잡는데 도움이 되고, 따라서 저혈당도 잘 일으키지 않는다.

 

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# 제2형 당뇨의 자연경과

보통의 당뇨환자가 밟는 코스는 다음과 같다.

 

내장비만 --> 인슐린저항성 --> 당뇨 --> 조절되지 않는 당뇨

 

즉, 내장비만에서 인슐린저항성으로

인슐린저항성에서 당뇨로

당뇨에서 조절되지 않는 당뇨로

진행하는 양상을 보인다.

(마치 B형간염 --> 간경변 --> 간암의 코스와 유사하다)

 

즉, 병은 내장비만이 있을 때부터 이미 시작한 것이다.

그래서 운동을 해서 뱃살을 뺴는 것은 건강을 지키는 가장 기본적인 행위가 된다.

 

뱃살을 무시하고 계속 삼겹살을 많이 먹으면서 운동을 하지 않으면 점점 인슐린저항성이 생기기 시작한다. 

(인슐린저항성이란 무엇인가)

인슐린이 제 역할을 하지 못하게 되므로, 몸에서는 더 많은 인슐린을 필요로 하고, 췌장에서는 더 많은 인슐린을 분비하게 되어 혈중 인슐린은 증가한다. 이것이 췌장이 무리를 하는 과정이다.

 

이러한 인슐린저항성 단계에서는 특별한 증상은 나타나지 않는다.

그렇기 때문에 경각심을 가지기 어렵고, 따라서 본인이 '병'이 있다는 자각을 하기 어렵다.

하지만 이 때 식이요법과 운동을 잘 해서 당뇨로 넘어가지 않으면 건강하게 사시는 것이고,

당뇨로 넘어가면 지난한 당뇨의 세계에 입문하게 된다.

 

그래서 나는 '인슐린저항성' 단계에서 엄격하게 식이조절과 운동을 해야 한다고 생각한다.

 

자, 이 단계를 지나 당뇨로 진단받았다고 하자.

포기하지 말고 열심히 치료를 받아야 하는데, 2가지 이유가 있다.

1) 조기 당뇨 (진단 후 1-2년 이내)는 열심히 치료하면 인슐린저항성 단계로 되돌아 갈 수 있다.

2) 당뇨를 치료하지 않으면 조절되지 않는 당뇨 단계로 넘어가게 되어 인생이 힘들어진다.

 

<요약>

1) 당뇨에 걸리지 않도록 평소에 최대한 노력해야 한다.

2) 당뇨에 걸렸으면 인정하고 정석대로 열심히 치료해야 한다.

 

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# 당화혈색소, 의미와 한계점

당화혈색소가 6.5%이상이면 당뇨이다.

당화혈색소는 3개월 동안의 평균혈당을 나타낸다.

우리가 밥을 먹고, 안먹고에 따라서, 또는 그날그날의 컨디션에 따라 혈당이 들쭉날쭉하므로 이런 점을 보완하기 위해서 당화혈색소를 지표로 많이 사용한다.

 

<당화혈색소와 혈당과의 관계>

6% = 126

7% = 154

8% = 183

 

하지만 반대로 그것이 한계점이 되기도 한다

첫번째 한계점, 평균이다. (혈당이 들쭉날쭉하면서 혈관이 망가지는데, 이러한 점을 당화혈색소만으로는 알 수 없다).

두번째 한계점, 3개월이다. (몇일이나, 몇주의 평균혈당을 측정할 수 있다면 참 좋을텐데.. 사실 3개월이라는 기간은 조금 먼 기간일 수 있다)

세번째 한계점, 측정 자체가 부정확한 경우가 있다. 빈혈이 있다던지, 비장절제를 했다던지.. 하는 상황에서는 해석이 어려울 수 있다.

 

결론) 당화혈색소와 혈당 측정을 병행하여 당뇨조절의 지표로 삼아야 한다.

 

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# 빈혈이 있을 때 당화혈색소가 부정확하게 측정되는 이유

혈색소가 부족한 것이 빈혈

당화혈색소란 혈색소가 "당화" (당이 달라붙어 있는) 된 것

따라서 당연히 빈혈에 의해 측정에 차이가 발생한다.

 

1) 철결핍성 빈혈의 경우 

-> 철이 부족하므로 적혈구 생성이 감소한다.

-> 늙은 적혈구가 남아서 일을 하게 된다.

-> 늙은 적혈구는 당이 달라붙어 있을 확률이 높다.

-> 당화혈색소가 높게 측정된다.

 

 

2) 용혈성 빈혈의 경우

-> 작혈구가 자꾸 부서져서 없어진다.

-> 적혈구 생성이 증가한다.

-> 상대적으로 젊은 적혈구가 많아진다.

-> 젊은 적혈구는 당이 달라붙어 있을 확률이 낮다.

-> 당화혈색소는 낮게 측정된다.

 

덧1. vit B12 결핍으로 인한 빈혈은 적혈구 생성이 감소하여 당화혈색소가 높게 측정된다

 

덧2. 비장을 절제한 경우, 늙은 적혈구가 잘 파괴되지 않으므로 당화혈색소가 높게 측정된다.

 

덧3. 간경변에 동반된 비장비대의 경우, 비장의 기능이 올라가서 늙은 적혈구가 많이 파괴되어 당화혈색소가 낮게 측정된다.

 

덧4. 급성 실혈이 있을 경우, 적혈구 생성이 증가하므로 당화혈색소는 낮게 측정된다.

 

덧5. 수혈을 받은경우, 희석되어 당화혈색소는 낮게 측정된다.

 

결론) 같은 빈혈이라도 어떤 원리에 생기는 빈혈인지에 따라 당화혈색소가 높게 측정될 수도 있고, 낮게 측정될 수도 있다.

 

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# 당뇨, 약물치료를 시작해야 하는 시점은

A1c 6.5%정도 - 3개월 여유, 7.5%이상 - 바로 시작

대부분 미루기를 원하십니다.

"당뇨약을 먹으면 계속 먹어야 한다고 하던데" 이런 논리로 열심히 운동해 보시겠다고 하십니다.

하지만, 그렇다고 안먹으면 몸이 점점 나빠집니다.

 

의사가 당뇨약이 필요하다고 했다면 사실을 받아들이고 가급적 일찍 복용하는 것이 좋습니다.

당뇨약으로 인한 부작용보다 당뇨를 방치했을 때의 손실이 훨씬 크기 때문입니다.

당뇨는 그대로 놓아두면 합병증이 생기게 되어 있습니다.

 

그러면 당뇨약은 언제 시작해야 하는가?

당뇨의 진단기준은 당화혈색소 6.5%입니다.

하지만 6.5%가 되었다고 해서 그 순간 당뇨약을 시작하는 것은 아니고,

저같은 경우는 3개월 정도 여유를 드립니다. 그 사이에 굳은 의지로 운동하고 식이조절을 하는 것입니다.

3개월 후에 당화혈색소가 떨어졌다면 약이 필요없는 경우도 있습니다.

그런데, 만약 계속 답보상태이거나 점점 오른다면 약물치료를 시작하게 됩니다.

약을 계속 미루게 되면 당뇨의 치료시기가 늦어지게 되고, 결국 합병증이 생길 위험이 증가하기 때문에, 더이상 미루는 것은 좋지 않습니다.

 

만약 처음 진단당시에 당화혈색소가 7.5%가 넘는다면, 그 3개월의 여유조차도 드릴 수 없습니다. 바로 약물치료에 들어가야 합니다.

 

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# 당뇨, 혈당조절이 잘 안되는 7가지 이유

1. 식이요법, 운동, 당뇨약 복용 - 셋 중에 무언가가 잘 이루어지지 않는 경우

 

2. 체중증가  - 의식적인 노력이 필요합니다.

 

3. 동반질환 - 당뇨에 신경을 잘 못 쓰게 된다.

 

4. 혈당을 올리는 약물 - 스테로이드, 일부 항정신병약, 면역억제제

 

5. 현 당뇨의 악화 - 시간이 지날수록 자연스럽게 악화되는 어쩔 수 없는 부분이 있다.

 

6. 1형 당뇨의 요소가 부분적으로 있는 경우

 

7. 의사의 잘못 - 당뇨약을 증량해야 함에도 불구하고 증량하지 못한다. (관성의 법칙)

 

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# 왜 인슐린 치료를 받지 않으려고 할까

우리나라 전체 당뇨환자중 그럭저럭 혈당이 잘 조절되는 (HbA1c <7.0%)환자는 25%정도이다.

여러가지 이유가 있겠지만, 인슐린으로 넘어가야 하는데 넘어가지 않는 경우가 많은 것도 하나의 이유가 된다. 우리나라 전체 당뇨환자 중 인슐린을 사용하는 환자수는 5.2%밖에 안된다.

 

지침에는, 2종 이상의 당뇨약을 사용함에도 불구하고, HbA1c 7.0%이상으로 치료목표에 도달하지 못하면 인슐린치료를 권장한다. 그 이유는.., 당뇨를 진단받고 시간이 흐르게 되면 췌장기능이 점점 떨어져서 약으로는 한계가 있기 때문이다. 보통 당뇨가 진단되었을 때 췌장기능은 절반 정도밖에는 안 남아있고, 6년이 지나면 25%이하로 떨어지게 된다.

 

그러면 왜 인슐린 치료를 받지 않으려고 할까?

 

1) 주사기로 찔러야 한다. --- 막연한 불안감으로 인한 것인데.., 한번 해보면 크게 어렵지 않은데.. 구체적인 교육을 받아보는 것을 추천한다.

 

2) 한번하면 계속 인슐린을 맞아야 하므로 --- 사실 이런 부분이 있긴 하다.. 그렇지만 이렇게 안하면 어떻게 될까?

 

3) 회피 -- 이미 하고 있던 당뇨약도 안하는 경우가 생긴다. 병원에 아예 오시지 않는다. 하지만 그렇다고 병이 없어지는 것은 아니다. 이럴 때는 가족의 서포트가 중요한 것 같다.

 

4) 안하면 어떻게 되는지 잘 모른다 -- 당뇨 합병증의 심각성에 대한 교육을 다시 해야 한다.

 

5) 경제적 부담 -- 우리나라에서는 별로 해당사항이 없다. 보험으로 많이 cover된다. 보조용품도 보험이 된다.

 

6) 치료자의 대한 불신 -- 선생님만 믿고 치료를 받았는데, 제가 인슐린을 맞아야 할 지경까지 왔습니다. 이게 말이 됩니까? --> 말이 됩니다. 병 자체가 그렇습니다. -- 이걸 이해시켜 드리기가 매우 어렵다.

불신이 심하다면 다른 병원에 가서 치료를 받으시면 된다. 아예 치료를 받지 않는 것만은 피하도록 하자.

 

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# 당뇨병과 아스피린, 누가 먹어야 할까

아스피린을 많이 드시는데, 목적은 간단하다. 심장혈관병의 예방을 위해서 먹는 것이다.

하지만 모든 당뇨환자가 먹어야 하는 것은 아니다.

 

권고사항에는,

2차예방을 위해서는 아스피린을 드시도록 권고하고 있다.

여기에서 2차예방이라는 것은 이미 당뇨로 인한 혈관병이 생겼다는 것을 의미한다.

즉 당뇨환자가 급성심근경색이나 협심증, 뇌경색, 말초혈관질환이 있을 때에는 무조건 아스피린을 드시도록 권고하고 있다는 뜻이다.

 

참고, 급성심근경색, 협심증, 뇌경색, 말초혈관질환 모두 혈관에 이미 병이 온 상태이다.

 

용량은 75~162mg, 즉 우리나라에서는 1알 드시면 된다.

 

그러면 1차예방을 위해서 아스피린을 먹어야 할까?

즉, 이러한 혈관병이 오지 않은 당뇨환자에서도 아스피린을 먹어야 하는가, 하는 문제이다.

이것은 10년위험도를 계산해서 평가한다.

10%이상이 나올 때에는 아스피린을 제안한다.  (제안 = suggest, 아까 2차예방에서는 권고(recommend)였다)

 

참고, 제안보다는 권고가 더 강한 의미이다.

 

10년 위험도가 10%미만이라면 아스피린을 꼭 제안하지는 않는다. (굳이 드시겠다고 하면 고려해 볼수도 있다는 정도)

 

아스피린이 아무 부작용이 없다면 다 드시면 될텐데, 그렇지는 않다.

아스피린의 대표적인 부작용은 출혈이다 (뇌출혈, 안구출혈, 위장관출혈 등)

사실 이러한 출혈로 인해 문제가 되는 경우는 별로 많지 않지만 위험도가 어느정도 증가하는 것은 사실이기 때문에, 모든 당뇨환자에서 아스피린을 추천하지는 않는 것이다.

 

그러면 10년 위험도는 어떻게 계산하는가?

사실 미국에서 만들어진 공식에 대입해야 하는데, 이걸 단순화하자면..

 

50세 이상 + (흡연, 고혈압, 비만, 소변 알부민, 고지혈증, 뇌혈관/심장병의 가족력 중 적어도 1개) 이면 보통 10%가 넘게 나온다.

하지만 10%가 넘게 나온다고 해도 꼭 먹어야 하는 것은 아니다.

아까 그냥 제안(suggest)한다고 했다.

만약 출혈소인이 더 문제가 된다고 하면, 안 먹는 것이 나을 수도 있다.

모든 결정은 위험-이득을 고려해서 평가해야 한다.

 

 

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# 당뇨는 심하지만 간도 괜찮고 콩팥도 괜찮고 빈혈도 없으니 다행이네요

 

그렇지 않다.

당뇨를 치료하는 목적은 당뇨로 인한 합병증을 예방하려는 것이므로, 다른 장기기능에 이상이 없다고 해서 당뇨치료를 등한시하게 되면, 나중에 각종 합병증으로 인해 고생하게 될 수 있다.

또한, 우리가 질병에 대해 생각할 때, 그 질병으로 인한 이상, 장애에 대해 집중해서 생각해야 한다. 손가락 하나 다쳐도 온 신경이 그쪽에 집중되지 않는가? 손가락은 다쳤지만 간도 괜찮고 콩팥도 괜찮고 하니 다행이다.. 이런식으로는 잘 생각하지 않는다.

"당뇨가 심한 것"이 바로 문제이다. 다른 생각 말고, 여기에 집중해서 담당 의사와 함께 해결해 나가야 한다.

 

 

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# 관련영상

당뇨병의 분류 - youtu.be/kRX35M_W5uI

 

제2형 당뇨, 공복혈당이 증가하는 이유 - youtu.be/z39XUcQBq1Y

 

제2형 당뇨, 식후혈당이 증가하는 이유 - youtu.be/-iTogtCwnyo

 

제2형 당뇨의 자연경과 - youtu.be/4JaANWG1dIQ

 

당화혈색소의 의미와 한계점 - youtu.be/Oizs7AoeGEo

 

빈혈이 있을 때 당화혈색소가 부정확하게 측정되는 이유 - youtu.be/c30ydD16SC4

 

당뇨, 약물치료를 시작해야 하는 시점 - youtu.be/ZbMoMrI4nig

 

당뇨, 혈당조절이 잘 안되는 7가지 이유 - youtu.be/Zw4SpsDHXK0

 

왜 인슐린 치료를 받지 않으려고 할까 - youtu.be/f3Ys9ZOqxHg

 

당뇨병과 아스피린, 누가 먹어야 할까 - youtu.be/_TQsrzWnDq0

 

 

 

#일반원칙

- 분류는 치료와 연결된다.

- 병의 범주가 겹쳐서 칼로 무자르듯 나뉘지 않는다 - 1형당뇨와 2형당뇨

- 치료에 있어서의 관성의 법칙 (therapeutic inertia) - 하던 치료를 계속 하는 것이 아니라, 질병상태에 따라서 계속 변경해 가야 한다.

- 모든 의학적 결정은 위험-이득(risk-benefit)을 고려하여 결정해야 한다.

- 코스를 밟아가며 진행하는 병이 있다.

  내장비만 --> 인슐린저항성 --> 당뇨 --> 조절되지 않는 당뇨

  B형간염 --> 간경변 --> 간암

- 우리 몸의 평형이 깨진 상태가 병이 되는 경우가 있다.

   당뇨 - 우리몸의 당조절 평형이 깨진 것

 

 

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