소변검사

소변색깔 - 진해진 경우는 대부분 농축되어 그렇고, 오히려 연해진 경우가 문제가 되는 경우가 많다

 

색소뇨

1) 미오글로빈뇨 (myoglobinuria)

- 근육에 존재하는 단백

- 근육질환 또는 근손상시 나타남

- 심한 운동, 술, 외상, 헤로인, 약물

2) 헤모글로빈뇨 = 혈색소뇨 (hemoglobinuria)

- 적혈구가 용혈되어 혈색소가 유리된 상태로 존재한다. 적색

- 부작합 수혈, 용혈, 심한 화상, 독사나 독거미에 물렸을 때

 

 

소변검사, 무엇을 보는가?

UTI - 요로감염, WBC, nitrate

protein - 사구체질환., 아무리 조금 나와도 계속 진행하기 때문에 추적검사 관찰해야

hematuria - cancer, 사구체질환

dysmorphic RBC - 사구체질환

glucose - 당뇨, 1+만 나와도 200이상이라는 뜻이기 때문에 전당뇨나 초기당뇨일 경우가 많다. 밥 먹고 해서 그렇다고 방심하지 말고, 혈당모니터링철저

biliurbin, urobilinogen - 간이나 담도질환.. 황달이 동반된 경우가 많다.

색깔은 그다지 중요하지 않은 경우가 많다.

 

 

소변검사, 왜 중요한가

소변은 plasma에서 나온다.

우리몸에 들어오는 물? 전부 GI, IV로 주는 것은 제외

우리몸에서 빠져나가는 물? 소변, 물론 insensible loss나 땀도 있지만 그 portion이 매우 적다.

 

싸고 쉽게할 수 있다. noninvasive하게 할 수 있다.

그렇지만 여러가지 정보 (metabolic state, kidney disease, urinary tract disease)를 볼 수 있다.

 

소변검체 채취법

: early morning urine을 채취하면 너무 concentration될 수 있는 문제가 있지만 그래도 formed element가 잘 보이기 때문에 early morning urine이 choice이다.

: 뭐 그렇다고는 해도 아무때나 소변을 받아와서 검사를 하면 된다.

: 잘 닦고 중간뇨가 원칙인데, 어르신들 잘 못한다.

: 많이 exercise하거나, mens시 하면 false hematuria

: 큰병원에서는 바로바로 검사가 들어가는데, 작은 데에서는 모아서 보내는 경우가 있는데, 그래도 1-2시간 내에 들어갈 수 있도록 하는 것이 좋다. (원래 소변보고난 직후에는 냄새 안난다. 오래 되면 자연스럽게 세균이 번식해서 냄새가 난다. urea-splitting bacteria때문인데, 이 냄새가 나기 전에 검사가 끝나야 한다.)

 

소변색이 진해졌다, 큰 문제일까?

환자분들이 상당히 걱정을 많이 하는 부분

 

하지만 소변색이 진해진 경우는 보통 concentrated urine으로 큰 문제가 되지 않는 경우는 별로 없다. 

 

Pale yellow: 반대로 옅어지는 경우, pale해지는 경우가 더 문제가 되는 경우가 많다. 특히 diabetes초기에 본인은 목이 말라서 물을 많이 먹는다고 하지만 나중에 찾아보면 당뇨가 발견되는 경우가 많다.

또는 이뇨제 먹거나, 술 먹거나, diabetes insipidus

 

Dark yellow: 물을 안먹거나, 땀을 많이 흘린 경우, 열나서 dehydration된 경우, 비타민 B (요새 비타민 많이들 드심) - bright yellow로 보임

 

Pink/Red/Brown : 빨갛다고 하는게 여러 종류가 있는데, 잘 물어봐야 한다.

보통 사구체질환의 경우는 dysmorphic RBC가 있어서 옅은 커피색으로 나온다. 그런 경우는 문제가 있는 소변이다.

방광이나 요로쪽에 암이나 돌이 있는 경우는 새빨간 색깔로 나올 수도 있고, 어두운 붉은 색으로 나올 수도 있고, 피가 조금밖에 안나오는 경우는 살짝 붉은 색이 비치는 정도로만 나올 수도 있어서 다양하다. 그래서 단순히 색깔만 보는 것이 아니라 진짜 피인지 검사해서 확인하는 것이 매우 중요하다.

간이나 담도질환에서 bilirubin이 올라가면 조금 갈색계열로 나올수 있다.

 

소변이 탁하고 거품이 많이 난다 - turbidity가 올라가는 것인데,

infection이외에는 큰 의미가 없을 가능성이 높다.

crystal때문에 그럴 가능성이 높다. 크리스탈이 뭐냐면, 소변 안에는 다양한 화합물들이 많이 포함되어 있는데, 그것들이 뭉쳐져서 고체형태가 되면 그것이 크리스탈이다. uric acid, calcium oxalate, hippuric acid crystal, calcium carbonate 대부분이 큰 문제가 없는 것들.. 특히 먹는 거에 따라서 calcium oxalate같은 것이 많이 포함되어 있으면 turbid하게 나온다. 또 온도에 따라서 만들어지는게 달라서 추울 때 잘 나온다. 그런데 대부분이 문제가 되지 않는 경우가 많다. infection이나 proteinuria나오는지 안나오는지 보는 것이 더 중요하다.

 

소변검사, 무엇을 보는가?

2가지가 있다 stick검사와 현미경으로 보는 것

어렸을 때 했던 stick검사를 크게 벗어나지 않는다.

대부분의 큰병원은 자동판독기에 넣고 돌리게 되어 있는데 그게 낫다. 

왜냐면 시간에 따라 변화하기 때문에 잘 맞춰서 봐야 하기 때문 (판독시간이 다르다)

Glucose, Bilirubindms 30초

Ketone, Ascorbate 40초

Specific Gravity 45초

Blood, pH, Protein, Urobilinogen, nitrite 60초

Leukocytes 120초

 

현미경으로 보는것은 일단 소변을 받아서 아래에 가라앉은 것을 모아서 보는 거라서 세포성분이나 crystal, cast같은 것들을 볼 수 있고, UTI가 매우 심한 경우에는 박테리아를 직접 볼 수도 있다.

cast는 tubule에서 만드는 것이다. 정상적으로는 보이지 않기 때문에 cast가 있다면 glomerular dz, tubule dz를 생각해야 한다. 사실 근데 proteinuria가 같이 있어서 크게 잘 놓치지는 않는다.

 

* Specific gravity - osmolarity를 반영, 소변이 얼마나 농축되어 있는지, 1.005 (400mOsm)-1.030 (1200mOsm)정도.. 콩팥이 소변을 농축시키는 최대 능력치가 1200mOsm/L이므로 SG가 1.030이 maximum이다.

너무 농축이 되면 뭔가 몸에 물이 부족하다는 신호, 토하거나 설사, 열나거나

너무 묽으면 물을 너무 많이 마시거나, 다른 문제 시사

 

* pH : 4.6 ~ 8 : 이렇게 넓은 이유는 피 안의 산이나 염기를 버리기 때문.. 그래서 이걸 가지고 뭘 이야기하기가 매우 어렵다. 보조적 지표

그래도 산성이면 - DKA, 많이 굶은 경우

염기 - strict vegeterian

 

* Protein : proteinuria = glomerular dz

normal value <150mg/day라고 이야기를 하지만 

spot urine, dipstike <=30mg/dL (1+)

조금이라도 나와도 진행하는 경우가 많기 때문에 신경을 많이 써야 한다.

24hr urine하면 확실한데, 하기가 어렵다.

dipstick을 하면 albumin만 보기 때문에 따로 chemistry를 내서 정확하게 확인하는 것이 좋다. 24hr urine을 모으면 가장 좋은데, 요새는 spot urine protein/creatinine ratio만 갖고 해도 거의 24hr urine과 비슷하게 나온다.

 

significant proteinuria = glomerular disease, progressing

- diabetic nephropathy

- chronic GN : IgA nephropathy, other autoimmune glomerular dz

- 1g/day이상 나오면 ESRD로 진행할 가능성

:: GN이면 nephrology로 refer

:: 처음에는 proteinuria만 있으므로 환자들이 무시하는데, 4-5년정도 지나면   GFR떨어지고.., bx해보면 sclerosis 30%이상..  물론 그렇지 않을 수도 있다^^

 

* Glucose - 당연히 당뇨와 연관, 원래 PCT에서 다 재흡수되는데 200이상되면 재흡수를 못해서 빠져나오게 된다. urine에서 glucose나오면 200이상이라고 생각하면 된다. 또는 PCT가 망가진 Fanconi syndrome - renal glucosuria, 또는 요새 SGLT2 inhibitor복용하는 경우

 

* Ketone - 대부분은 starvation, 아침만 굶고 오라고 했는데 전날 저녁부터 안먹은 경우.. DKA가 있을 수는 있지만 드물다.

 

* Occult blood (hematuria) - 중요, cancer때문

드물게 false(+), myoglobinuria, hemoglobinuria인 경우도 있긴 있다.

갑자기 운동 열심히 하면 또 나올 수 있다.

myoglobinuria나 hemoglobinuria는 occult blood가 +이면서 빨갛게 나오고, occult blood가 -인데 빨갛게 나오는 경우는 대부분 약때문이다. rifampin, phenytoin, 블랙베리

근데 그런 경우 빼고는 다 피라고 보면 된다. 피가 나온다는 것은 뭔가 병이 있을 가능성을 시사한다.

 

** Gross Hematuria - painless gross hematuria가 문제이다. stone의 경우는 사실 pain이 있어서 명확한 측면이 있는데 pain이 없는데 간헐적으로 gross hematuria가 있는 경우, 경각심 안갖고 괜찮다고 하고 해서 문제가 될 수 있다. 나중에 cystoscope이나 CT찍어서 bladder cancer발견되는 경우가 노인환자에서 제법 있다. gross hematuria가 잠깐잠깐 지나가더라도 무시하지 말고 CT를 찍거나 cystoscope을 볼 생각을 해야 한다.

 

** Gross hematuria원인 

  - acute cystitis (23%)

  - bladder cancer (17%)

  - BPH (12%)

  - nephrolithiasis (10%)

  - benign essential hematuria (10%)

  - prostatitis (9%)

  - renal cancer (6%)

  - pyelonephritis (4%)

  - prostate cancer (3%)

  - urethral stricture (2%)

 

** 또 젊은 사람한테서 hematuria가 있는 경우는 dysmorphic RBC가 있는지 잘 봐야 하는데, 이 percentage가 올라가면 glomerular disease가능성이 높다. proteinuria가 없어도 그럴 가능성이 높다. 무시하지 않도록 주의

 

** fresh-form hematuria가 나오는 경우는 stone인데, pain이 없어도 renal pelvis쪽에 있는 경우 등에서 계속 나올 수 있다.

 

* Urobilinogen, bilirubin - 조금 심각하게 생각해야 한다. 정상적으로 bilirubin은 아예 안나온다. hepatitis가 아주 심해서 혈청 bilirubin이 많이 높아지면 overflow로 나올 수 있다. 또는 bile duct obstruction이 있거나,.. 이정도 나올려면 보통 황달이 보이는 경우가 많다. urobilinogen은 약간 혼동스러운 부분이 있는데, 정상적으로도 trace나올 수 있다. 물론 hemolytic anemia나 간질환을 시사하기는 하는데, highly concentrated urine에서 trace정도 나오는 것은 무시하고 지나갈 만 하다.

 

condition	urine bilirubin	urine urobilinogen
Hemolytic anemia	(-)	증가
Hepatitis or liver disease	(+) or (-)	증가
Biliary obstruction	(+)	정상

 

 

 

 

* Nitrite - 박테리아에 의해서 변한 것, enterobacteriaceae, sensitivity 20-80%, specificity 90%이상 ==> UTI를 의미한다.

* Leukocyte - UTI의 진단마커, 근데 concentration하고 연관이 많고, 여성분은 중간뇨받는다고 해도 contamination되는 경우가 많다. 그래서 squamous cell이 같이 나오는 경우는 실질적인 true infection이 아닐 가능성이 높다.

 

50세 남자 소변검사에서 당이 보인다, 무엇일까?

당뇨과거력 없던 분인데

오후 3시정도에 검사

Urine SG 1.010, glucose ++, protein -, 

그래서 sugar찍어봤더니 140

무엇일까?

 

newly detected DM

 

그 전에 200이상 넘어가는 시점이 있었던 경우

무시하지 말고 잘 살펴야 한다.

DM이거나 최소한 pre-DM인 경우가 많다.

1+ 나와도 200이 넘은 시간이 있었다는 것을 생각, 철저하게 diabetes detection

 

단백뇨 없이 혈뇨만

isolated glomerular hematuria

-- 이게 인제, 젊은 사람에서 단백뇨는 없는데 dysmorphic RBC가 있는 경우가 문제인데 이런 경우는 신장조직검사를 해야 한다.

가장 흔한 원인

- IgA nephropathy

- Thin basement membrane disease : 군대 신검에서 hematuria나온 것을 무시할 수 없어서 biopsy해보면 나오는 경우가 꽤 있다. 예전에는 우리나라에 없다고 되어 있었는데 그렇지 않은 것 같다.

- Alport's syndrome --> 이건 나중에 end-stage까지 진행해서 투석해야 하는 경우가 있어서 early detection이 중요할 수 있다.

 

Transient hematuria - 잠깐 있다가 없어지는 혈뇨

- Menstruation

- Febrile diseases, viral illness

- Allergy

- Heavy exercise, running - 특히 마라톤하고나면 거의 반드시 hematuria나온다.

- Trauma on the kidney, flank - 군대 훈련소

 

약먹고 hematuria - anti-platelet, anti-coagulant

이것때문에 hematuria가 아주 애매하게 나오는 경우가 있다.

5-10개 계속 나와서 무시하기도 좀 그렇고

study를 해보면 꽝이고..  CT찍어봐도 아무것도 안나오고..

이렇게 애매하다.

이런 경우, 가능하면 몇일 끊어서 괜찮으면 이거때문에 그런 걸로...

근데 몇일 끊는다는게;;

 

무증상 혈뇨의 평가 및 치료

 

* hematuria있으면 몇번더 확인한다.

* dysmorphic RBC있으면 glomerular disease이니까 proteinuria있는지 확인해서 bx하고, 아니더라도 정기적으로 보다가 필요하면 bx

* fresh form은 malignancy확인을 확실하게 한다. 특히 노인환자들 smoking history있다면 cystoscope을 보던지, CT를 찍는다.

* pyuria가 같이 있는 hematuria는 UTI때문 => UTI치료 잘 하도록

 

단백뇨, 좀더

dipstick positive/estimated proteinuria amount

+ 15-30mg/dl

++ 50-100

+++ 150-300

++++ 500-1000

 

1+일때부터 조심

2+이상이면 거의 확실한 단백뇨 => urine chemistry내야 한다.

 

False postivie

- 너무 고농축

- gross hematuria - 피가 나오는데, 혈장성분이 같이 안따라나올 이유는 없다. hematuria가 있는데, proteinuria가 trace, 1+나오면 hematuria가 중요하지 proteinuria가 중요한 것이 아니다.

 

benign proteinuria - 0.5-1g/day

- 갑자기 운동하거나, 열나거나, 탈수되거 나

- 20대 이하의 젊은 애들, 농구많이 하고 조금 proteinuria나오는 건 조금 observation해도 된다 (postural proteinuria라고 해서 upright position에서만 나오는것). 근데 사실 night time에 proteinuria가 나오는지 확인하는 것이 더 좋다.

 

nephrotic range proteinuria - 3.5g/day이상 

이건 뭐 glomerular dz. bx해야 한다. refer하란 뜻

 

 

 

 

당뇨환자, 단백뇨 어떻게

 

60세 당뇨환자

최근 A1c 7.2% - 그럭저럭 

그런데 소변검사?

SG 1.015 glucose(+), ketone(-), proteinuria(++), OB(-), nitrite(-)

microscopic findings : RBC 0-2, WBC 0-2

 

proteinuria ++라는 것은 거의 확실한 proteinuria

diabetic nephropathy 벌써 stage III가 되었다는 것임

따라서 아무 증상이 없더라고 철저한 evaluation & treatment가 들어가야 한다.

작은 병원에서는 spot urine Protein/Creatinine ratio정도 확인하고 신장내과로 보내면 될 듯

이것이 아무것도 아닌 것 같아도 그냥 놔두면 5년내에 ESRD로 진행한다.