편두통 총정리

1. 두통의 종류

1) 일차두통 : 원인이 없는 것 (80-90%) → 흔하면서 골치아픈 질환, 검사해도 아무것도 안나옴

편두통, 긴장형 두통, 군발 두통, 기타 일차두통 질환

 

2) 이차두통 : 원인이 밝혀진 것 → 두통의 명백한 원인이 있다면 그 원인을 치료해야 한다.

- 머리와 목의 외상

- 두개골 또는 경부의  혈관질환

- 비혈관성 두개골내 질환

- 물질 또는 물질금단

- 감염

- 항상성질환

- 두개골, 목, 눈, 귀, 코, 부비동, 치아, 입 또는 기타 안면 및 두개골 구조물의 질환

- 정신과 질환

 

2. 편두통이란

- 4-72시간 지속되는 두통발작이 반복적으로 나타나는 질환

: 최소 4시간이라는 사실이 중요

: 5분10분 아프다가 없어지는 두통은 편두통이 아님

: 또, 너무 오래 (3일 이상) 지속되어서도 안된다

: 반복적으로 나타나야 한다. 최소 5번

: 또 72시간보다 더 길게 지속되는 경우도 별로 없다.

 

- 주로 머리의 한쪽으로 발생한다. (절대적인 것은 아니다)

: 60-70%는 한쪽만 아프지만 30-40%는 양쪽이 아프다

: 한쪽에서 시작해서 전체로 퍼지는 경우도 많다.

: 한쪽만 아픈 경우는 사실 많지 않다.

 

- 박동양상의 두통이다.

: 심장박동하듯이 지끈지끈하다, 욱신욱신하다 --> 예전에는 혈관성 두통인 줄 알았는데 이제는 뇌질환임을 알게 되어 예전에는 혈관에 작용하는 약을 썼는데 요새는 뇌에 작용하는 약을 쓰고 있다

 

- 중등도 이상의 심한 통증이다.

: 가볍게 지나가는 두통은 아니다. 중등도 = 본인이 하던 일을 멈출 정도는 된다

: 두통이 있을 때 일상적인 신체 활동만 해도 두통이 악화되고 (뇌가 흥분이 되어 있어서 빠르게 걷는달지 하는 정도만 해도 뇌가 울려서 머리가 아프다)

 

-오심이나 구토 증상을 동반할 수 있으며 (두통이 오면서 메스껍고, 소화가 안되고 => 소화기내과 위장약 먹어도 별 효과가 없음 ;;, 매우 중요한 clue다)

 

- 빛공포증, 소리공포증을 동반할 수 있다.

(밝은 빛, 시끄러운 소리, 냄새 ==> 어떠한 자극도 안좋기 때문에 보통 어두운 공간에 들어가서 이불뒤집어 쓰고 누워있는다 -> 온 가족이 고통받는다)

 

* 시각전조증상인 편두통 환자의 15% (아지랑이가 눈에 보이는 것) - 여름에 자주 발생하는 것은 그만큼 뇌가 예민하다는 뜻 (햇빛도 많고, 기온도 높고, 기압도 많이 변한다. 소나기.. 이 세가지가 다 편두통을 일으킬 수 있다.) -- 편두통 환자는 기압의 차이를 느끼기 때문에 관절염환자보다 일기예보에 훨씬 정확하다. 기압이 내려가면 혈관이 확장된다. 

-- 편두통은 뇌의 후두엽에 강한 자극이 들어오면 시작할 수 있다. 웬만하면 선글라스

 

* 한쪽만 머리가 아프다고 자체적으로 편두통 진단을 내리면 곤란하다. -> 약을 잘못 먹게 된다. 

* 편두통 약을 정확하게 먹지 않으면 부작용만 발생하고, 효과는 없고, 나중에 난치성 두통으로 갈수 있다. 속으면 안된다.

 

3. 편두통은 비교적 흔하다. 

- 우리나라는 12%정도 (남자는 7%, 여자는 15%)

- 남성보다 여성이 호르몬 변화로 인한 뇌의 자극이 더 많기 때문으로 생각된다.

- 여성의 경우에도 폐경 후에는 좋아지는 경우도 많다. 호르몬이 안정화되기 때문일 것으로 생각된다. 물론 다 그런 건 아니다. 어떤 경우는 폐경 후에 편두통이 시작하기도 한다.

- 편두통의 발생은 남자의 경우 20-30대, 여성의 경우 30-40대로, 남자가 조금 이르다. 여성의 경우는 출산 후 발생하는 경우가 많다.

 

4. 진료실에서 만나는 두통의 분포

- 보통 진료실까지 오는 경우는 편두통이 많다. (50%) - 일반인구에서는 긴장형두통이 훨씬 더 많다.

- 편두통부터 먼저 감별하고, 그 다음에 2차성 두통을 감별하고, 그렇지 않으면 긴장형 두통으로 본다.

- 편두통에서 약을 잘못 먹으면 나중에 약물과용두통으로 갈 수 있다. (난치성 두통) 

 

초등학생은 펜잘 먹이면 안된다. -> 혈관수축제도 많이 들어있고, 카페인도 들어있다. 또 먹다보면 금방 내성이 생긴다. 뇌안에 작용점이 포화상태에 이르게 되면 금방 약효가 떨어진다.

21살이면 펜잘? -> 한 달에 4-5번 이상은 안 먹는 것이 좋다. 아주 maximum으로 가면 8번. 횟수를 제한해야 한다.

나라믹 -> 뇌에 작용해서 혈관이 팽창하지 않도록. 이것도 1주일에 2번 이상 먹으면 안되고 1달에 8번 넘게는 안된다. 만약 그렇다면 예방약물을 써야 한다. 편두통 예방약은 효과도 있지만 부작용도 많아서 꼭 필요한 경우만.

두통 자체를 예방하고 싶다. -> 가급적 야외활동 금지.

3시간 간격 두통, 편두통인가 -> 3시간 동안 두통이 있다가 다 사라지고 다음 3시간이라는 의미면 편두통이 아닐 가능성이 놓고, 계속 아프긴 한게 4시간 이상인데 중간중간 더 아플때가 있다는 의미이면 편두통일 수 있다.

두통 진단에는 병력이 가장 중요하다. 여유가 된다면 1달정도 두통을 기록해 보자. 특히 지속시간, 양상. 다른 병원에서 무슨 약을 먹었고 반응이 어땠는지. <- 사실 이건 꼭 두통이 아니더라도 다른 질병에도 해당됨

편두통 vs 뇌종양두통 -> 뇌종양은 보통 서서히 자라서 뇌압이 오르는데, 보통 한쪽만 오르지는 않기 때문에 전체적으로 아프고, 뇌압이 하루종일 변하는데, 뇌압이 오르는 시간이나 자세 이럴 때 아프다. 기침을 할때 뇌가 울린다면 뇌압이 올라가 있을 수 있다. 사실 이것은 뇌종양뿐만아니라 뇌압이 오르는 모든 상황에 해당되는 이야기임. 뇌종양 환자들은 특징적으로 아침에 일어날 때 머리가 많이 아프다. 이는 누워있다가 일어나면서 중력에 의해서 뇌가 아랫쪽으로 쏠리면서 나타난다.

조기축구, 운동 후 두통 -> 운동유발성 두통, 편두통하고는 다른다. 타이레놀 1-2알로 콘트롤되면 괜찮다. 그래도 한번은 뇌검사를 받아보자.

PFO는 편두통환자에서 20%정도 더 많다. 그렇다고 이걸 막는다고 편두통을 없앨 수는 없다.

정형외과 약, 일반소염제 먹으면, 그 약을 끊고 나면 오히려 편두통이 오히려 악화된다. 뇌에서는 통증관련시스템이 억제되고 있었다가 약을 끊으면 편두통이 확 나타날 수 있는 것이다.

 

5. 편두통은 왜 생길까? 한마디로 예민한 뇌

왜 예민한가... - 몰라. genetic?

대부분의 편두통환자들은 70-80%는 가족력이 있다.

편두통 환자는 살짝만 자극이 와도 과잉반응이 온다.

똑같은 volume의 음악을 틀어도 잘 못견딘다.

편두통 환자의 뇌는 흥분되어 있다.

미리 달궈놓은 철판과 같다.

거기에 스트레스, 커피... 가 오면 뜨거운 철판에 기름붙듯이 확 올라온다.

다른 사람보다 역치(문턱)이 낮다.

그래서 같은 자극에도 과도하게 된다.

평소에도 찌르는 듯한 통증을 많이 느낀다.

 

따라서 스트레스만 받으면 두통이 오는 경우, 그것을 긴장성 두통으로 오진하는 경우가 굉장히 많은데 그렇지 않다. 스트레스 자체가 원인이 되는 경우는 긴장형 두통이지만 스트레스로 인해 유발된다면 기본적으로 뇌가 예민한 편두통일 가능성이 있다.

 

6. 편두통의 신경혈관 기전

혈관자극 -> 삼차신경절 -> 시상 (모든 감각을 정리하는 곳) -> 대뇌로 정보를 걸러서 보내주면 -> 혈관이 확장된다. -> 다시 이것이 자극이 되어 악순환의 고리를 돌게 된다.

뇌는 전자현미경으로 보면 거의 다 혈관덩어리이다. 여기에 삼차신경들이 쫙 분포하게 되는 것이다.

뇌신경, 혈관, 뇌 이 삼자의 악순환고리이다.

나라믹, 알모그란은 혈관에도 작용하고 뇌에도 작용한다.

따라서 자극이 왔을 때 빨리 멈춰준다

옛날에 쓰던 카페인종류는 혈관쪽을 억제해 주지만, 중추에서 일어나는 일은 못막기 때문에 지금은 쓰지 않는다. 이런 것이 안들을 때 쓴다.

 

7. 편두통의 종류

1.1 무조짐편두통 (85%)

1.2 조짐편두통 (10%)

1.4 편두통합병증

1.5 개연편두통

1.6 편두통과 관련된 삽화증후군

나머지 (5%) -> 나머지의 경우는 일반적인 편두통과 전혀 다르게 나타난다. 진단하기 쉽지 않다. 어떤 때는 전조증만 있고 두통이 없고, 어떤때는 토하기만하고, 어지럽기만 하고, 배만 아프고, 한쪽 눈만 아프기도 하고..

 

8. 무조짐편두통

진단기준:

A. 진단기준 B-D를 충족하는 발작이 최소한 5번

B. 두통 발작이 4-72시간 지속 (치료하지 않거나 치료가 제대로 되지 않았을 경우)

C. 다음 네 가지 두통의 특성 중 최소한 두가지: (보통 3-4개는 가지고 있다. 하나만 있다고 하면 아니다)

 1. 편측위치

 2. 박동양상

 3. 중등도 또는 심도의 통증강도

 4. 일상의 신체활동 (걷거나 계단을 오르는 등) 시 악화 또는 이를 피함

D. 두통이 있는 동안 다음 중 최소한 한 가지:

 1. 구역 그리고/또는 구토

 2. 빛공포증과 소리공포증

E. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

* 개연적 편두통 : 편두통의 진단기준인 발생횟수(5회이상), 두통기간(4-72시간), 두통특성(일측성, 박동성, 중등도-심도의 강도, 일상생활에 의한 두통악화), 동반증상(구역, 구토, 빛공포증, 소리공포증)에 관한 항목 중 한가지를 만족하지 못한 경우에는 개연적 편두통으로 진단한다. 아마도 나중에 편두통이 될 만한 두통이라는 뜻

 

* 이런 게 다 맞다고 하더라도 뇌에 동정맥기형이 있다면 편두통과 비슷하게 나타날 수 있다. 따라서 처음에 이러한 양상으로 왔다면 MRI, 최소한 CT는 찍어보는 것이 낫다.

 

9. 조짐편두통

반복적으로 발생하며,

수 분간 지속되는 완전히 가역적으로 생기는 (완전히 없어져야 한다. 없어지면서 두통이 시작하거나 동시에 시작하거나)

편측의 시각, 감각 또는 다른 중추신경계 증상으로

대개 서서히 발생하며,

이어서 두통과 편두통 관련 증상이 나타남.

 

* 많은 것이 시각전조이다.

* 어떤 사람은 두통이 있고 나서 전조가 오기도 한다.

 

A. 진단기준 B와 C를 충족하는 최소한 2번 발생하는 발작

 

B. 완전히 가역적인 다음의 조짐증상 중 한 가지 이상:

 1. 시각        2. 감각        3. 말/언어 (갑자기 말이 안나오거나 다른사람 말이 이해가 안감)

 4. 운동 (거의없음)       5. 뇌간 (입주위, 손끝)        6. 망막 (한쪽눈이 번쩍번쩍 하다가 갑자기 한쪽눈만 안보임. 망막의 신경세포도 말초신경이 아니라 중추신경이다)

 

C. 다음의 여섯 가지 특징 중 최소한 세 가지:

1. 최소한 한 가지 조짐증상이 5분 이상에 걸쳐 서서히 발생 (잠깐 지나가는 건 아니다)

2. 두 가지 이상의 증상이 연속적으로 발생

3. 각 조짐증상은 5분에서 60분까지 지속

4. 최소한 한 가지 조짐증상은 편측

5. 최소한 한 가지 조짐증사은 양성 증상 (사라진다는 뜻)

6. 조짐이 두통과 동반되거나, 또는 조짐 60분 이내에 두통이 따라 나타남

 

D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

 

전조가 있을 때는 일시적으로 혈류(Cerebral blood flow, CBF)가 떨어진다.

사라질떄쯤 되면 혈관이 수축한 상태에서 통증이 나타나기 시작한다. 그러다가 혈관이 과도하게 팽창하고, 그러면 주위의 삼차신경이 자극을 받아 통증으로 나타난다. 그것이 4-5시간, 길게는 72시간이 간다.

 

* 치아치료시 마취시키는 신경이 삼차신경이다. 자꾸 그러다 보면 신경이 자극되어 편두통이 나타나기도 하는데, 치과치료때문에 편두통이 나타나는 것이 아니라, 치과적문제가 편두통의 한 촉발요인이다.

 

* 혈관에 작용하는 진통제와 작용하지 않는 진통제가 있는데, 혈관에 작용하지 않는 진통제라면 조금 먹다가 끊으면 그만이지만, 혈관에 작용하는 진통제 (나라믹), 즉 혈관을 수축시키는 진통제는 늘리면 늘릴수록 더 악화된다. 편두통도 악화된다.

 

* 척추천자 한 후 두통 -> 부력이 없어져서 뇌가 아래쪽으로 쏠려서 아프다. 보통 6-8시간 누워있으면 괜찮다 (요새는 2시간?). 막힐 때까지 누워있으면 된다. 없어졌으면 후유증 별로 없다.

 

대개 조짐이 없어도, 편두통 환자들은 머리가 아파오겠다는 느낌이 온다.

목이 뻐근하게 두통이 시작하는 경우가 있다. => 보통 목이 뻐근하면 긴장성 두통을 생각하지만 편두통 환자의 1/4은 목이 뻐근하면서 온다. 속기 쉽다.

 

* 월경관련성 - 호르몬의 변화가 있을 때 뇌가 예민해서 감지해서 편두통이 시작한다.

 

* 이지엔 (ibuprofen), 울트라셀, 타이레놀 전혀효과 없음 - 이 세가지 단순진통제는 혈관에 작용하지 않는 약들이다. -- 95%이상은 안듣는다. 

 

* migraine without aura, MRM - menstrually related migraine (생리와 관련) -> 대개 생리와 관련된 편두통이 aura가 없다.

 

* 순수 월경편두통 : 생리 때만 편두통 -> 이때만 약을 쓰면 된다.

 

* 촉발요인을 찾는 것이 굉장히 중요하다. - 일기장으로 기록, 편두통이 오기 전에 있었던 일들 기록.. => 피할 수 있으면 피하고, 정 못피하면 예방약

 

* 약물이 도를 지나치면, 편두통이 악화된다.

 

* 뇌에서 불이 났으면, 빨리 끄는 것이 좋다. 그래야 쉽게 끈다.

* 전조증상이 있을때 그 때 먹는다.

* 아플려고 하면 그 때 먹는다.

* 많이 아플때까지 기다리면 시기를 놓치는 것이다.

* 시상부까지 퍼지지 않도록 하는 것이 매우 중요하다.

 

10. 편두통 약들

이미그란 (sumatriptan), 알모그란 (almotriptan), 미가드(frovatriptan), 나라믹(naratriptan), 조믹(zolmitriptan)

 

* 이미그란 (sumatriptan) -- 반감기 2시간, 복용 후 최대 농도까지의 시간 (During attack - 2.5시간, 그 외 - 2시간)

* 약마다 작용시간이 다 다르다. 오래가는 약은 시작하는 시간도 오래걸린다. => 그래서 편두통의 패턴을 잘 봐야 한다. 

* 예를 들어, 생리때만 오는 편두통같은 경우에는 아예 못느끼도록 길게 작용하는 frovatriptan을 쓴다. 

* 한번 아플때 엄청 빨리 많이 아프다면 빨리 작용하는 약 - sumatriptan

* 약이 같은 계열이라 할지라도 환자마다 반응이 다 다르다 --> 먹어서 효과 없다고 다른 계열의 약으로 바로 가지 말것

* 처음 한두번 먹었을 때는 전혀 효과가 없다가 3-4번 이상 먹었을 때부터 효과가 나타나는 사람도 있다. -- 보통 8알 처방; 한 세네번은 먹어봐야 한다.;; 한두번 먹어보고 실망해서 아예 안오는 경우도 있다;;

 

- 뇌에 들어가서 세로토닌에 작용하므로, 가슴이 조이거나 하는 증상이 있을 수 있는데.. 관상동맥질환이 없다면 걱정할 것 없다. :;  몇번 먹다보면 적응해서 없어지기도 하고, 정 힘들면 다른 triptan으로 바꾸면 된다.

- 약 처방받기 전에 심근경색,뇌졸중 위험인자가 있는지 꼭 확인 ==> 이 약 자체가 혈관수축제이기 때문에 심근경색, 뇌졸중으로 갈 수 있다. 물론 아주 드물다.

 

 

11. 크레밍

- ergotamine은 오래된 약 (1940개발) - 혈관수축

- 카페인무수물 100mg --> 커피 3잔 (30mg *3) ==> 따라서 반알정도 먹으면 된다. 어떤 사람은 1/4.

- 아래 나온 초회량 2정.. -> 잘못된 내용임.

- 카페인은 잘 쓰면 약이지만, 잘못쓰면 독.., 많은 편두통환자에게는 독

- 카페인은 혈관수축제여서 쓸데없이 혈관을 수축시켜 놓으면, 혈관이 늘어날때 두통이 또 촉발된다. 또한 카페인을 먹으면 뇌세포가 흥분을 하게 된다. 편두통환자는 뇌가 예민한데 더 예민하게 한다.

- 카페인 중독되어있는 환자한테는 triptan써봤자 별로 효과가 없다. 이미 혈관이 수축해 있던 상태..

- 편두통 환자에게 커피는 거의 독이다.

- 임신했는데 약을 못쓰는데.. (혈관수축제이니까).. 두통 오면 어떡하나.. --> 타이레놀을 먹거나 아니면 타이레놀 + 커피한잔 같이 드세요. 그런데 다행히 임신하면 호르몬 변화가 안정화되어 편두통이 70-80%에서는 없어진다.

- 편두통환자가 임신을 계획하고 있으면, 커피끊어라. 그래야 임신때 혹시 두통이 왔을 떄 약으로 카페인을 쓸 수 있다.

 

- 주중에 커피 6잔, 주말에 커피 안마시면 -> 주말 두통, 이런 분은 커피만 끊어도 좋아진다. 이럴 때 편두통약 쓰면 악순환 시작

- 편두통을 진단받은 환자는 커피는 아예 끊어라.

 

기저편두통, 망막편두통, 편마비편두통 이런 특수 편두통은 혈관수축시 잘못 더 수축시키게 되면, 뇌경색이 오거나 망막혈관이 아예 막힐 수도 있거나 마비가 안 풀릴 수가 있다.

 

* 약을 토해버리면 약효가 없어진다.

* 편두통이 오면 위장활동이 멈춘다. 그래서 약을 먹어도 흡수가 잘 안된다. 그래서 스프레이도 있고, 설하정도 있다. 그래서 맥소롱.. 같은 거 먹으면 효과가 있다. 그런데, 맥소롱 너무 과용하면 손발이 뒤틀리는 추체외로 증상이 나타날 수 있다. 사실 그렇게 위험한 약은 아니다.

 

* 편두통이 아니더라도 그냥 두통이 있는 경우라도 일단 커피를 완전히 끊어보면 좋아지는 경우가 꽤 있다.

 

공황장애, 불안장애가 함께있으면 항우울제 혹은 항불안제를 함께 처방하면 도움이 되는 경우가 있다.

* 뇌가 흥분상태에 빠져서 스파크가 일어나는 것은 똑같다. 뇌전증은 그게 간질로 나타나는 것이고, 편두통은 그게 두통으로 나타나는 것이다.

 

* 천식이 있으면 예방약 중 베타차단제를 써서는 안된다.

 

 

12. 약물과용두통 (medication overuse headache)

* 처음의 두통이 어떤 패턴이었는가가 매우 중요하다. --> 약을 많이 먹게 되면 정도는 약해지고, 욱신욱신하던 것이 띵하게.. 긴장성 두통처럼 바뀌어버릴 수 있다.

 

* 자율신경증상은 보이지 않았다 -> 군발성두통은 아니다.

 

판피린에프 -> 감기약

엑세드린 : 미국에서 가장 남용이 많이 되는 약. 

이런 약들은 공통적으로 카페인, 타이레놀 성분들이 다 들어있다.

마이드린에 들어있는 isometheptene에는 혈관을 수축시키는 성분들이 들어있다.

 

다른 약들은 과용하면 편두통 양상이 바뀌어서 오진하게 될 가능성이 높고,

트립탄들은 과용하면 같은 편두통이 더 심하게 온다. 그러니까 더 약을 많이 쓰게 되고, 더 아프다.

 

그러한 경우, 머리가 맑은 날이 거의 없다.

이런 경우 확실하게 3달정도를 끊어야 한다. (실제 고생하는 것은 10-15일)

약 없이도 살 수 있다는 것을 확인해야 한다.

사실 폐경하고 나면 원래 편두통이 사라져야 하는데, 잘못된 치료로 계속 약을 달고 살다보니 만성화되는 경우가 있다. => 과감하게 끊으면 해결됨

 

안먹고 있으면 하나씩 하나씩 빠져나온다.

 

* 탈수되는 것도 편두통에서는 안좋다.

* 스트레스 관리에 가장 좋은 것은 운동이다.

* 심혈관계에도 좋지만, 뇌건강에도 좋다.

* 우울증, 편두통, 섬유근육통 모두 세로토닌이 떨어져서 생기는 것. 그래서 같이 오는 경우가 많다. 그래서 운동하고 필요하면 세로토닌 올려주는 약을 드리기도 한다.

 

* 약제 남용의 기준 : 1주일에 2번 넘으면

* 물론 이차두통이 의심되면 imaging을 해봐야 한다.

 

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연결

- 시상이라는 곳 : 편두통의 작용기전에서 중요한 역할을 담당함

                       시상의 뇌졸중시 저림증세가 나타날 수도 있음

 

내용의 출처 : 의학채널 비온뒤 정진상 교수님 편두통 강의