갑상선일반 - 갑상선기능항진증/저하증/갑상선염

<TSH상승했을 때 감별해야 할 질환>

 

- TSH(갑상선자극호르몬)가 상승하지 않아도 갑상선기능저하증일 수 있고 (2차성 갑상선기능저하증)

- TSH가 상승해도 갑상선기능저하증이 아닐 수 있다.

1) TSH혹은 갑상선 호르몬에 대한 저항성- TSH수용체가 변형되었다던지, 아예 수용체 발현이 잘 안된다던지, 아니면 수용체보다 아랫단에서 신호전달이 잘 안된달지 (Gs -> cAMP). 그런데 이런 경우는 보통 euthyroid인 경우가 많다. 그러면 치료가 불필요하다. hypothyroid면 치료하고.. 결국 subclinical hypothyroidism과 감별이 잘 안된다.

2) 갑상선의 문제가 아닌 경우 - 중환자실에 입원하는 심각한 병이 있는 경우는 TSH가 올라갈 수 있다. 이런 경우는 보통 갑상선의 문제가 아닌 경우가 많다. 하지만 TSH가 20이상올라가고 free T4가 떨어져 있다면 일단 갑상선호르몬제를 처방하고 나중에 재평가해볼 수 있다.

3) TSH분비 종양 --> 당연히 TSH가 상승하고,  free T4도 상승

 

 

 

<free T4상승과 TSH하강 : 그레이브스병 vs 무통성 갑상선염>

 

- free T4올라가 있고, TSH떨어져 있다고 해서 무조건 methimazole(MMZ)주는 것 아니다.
- 특히 postpartrum에서는 이 두가지가 모두 잘 생긴다.

- 그레이브스병은 병력이 길다. 3개월이상 (내가 1년전부터 몸이 좋지 않았다..)
  따라서 1개월전부터 몸이 좋지 않아졌다고 하면 갑상선염을 시사하는 소견이다.

 

- 그리고 그레이브스병에서 갑상선중독증이 더 심하다. proptosis, bruit 이런게 나타난다.

 

- 그리고 goiter가 갑상선염으로 인해서 오면 크지 않다. 엄청난 goiter는 그레이브스병을 시사한다.

 

- T3/T4 ratio > 20 이면 그레이브스병, 아니면 갑상선염..
: 즉 T3의 증가가 저명하면 true hyperthyroidism이라는 것이다.

 

- 그리고  RAIU해볼 수 있으면 해봐도 된다. 그레이브스병에서는 uptake이 증가하고, 갑상선염에서는 감소한다.

 

- 사실 가장 중요한 것 (요새 2세대 TBII같은 경우는 거의 정확하다 95%)은 TBII, 요건 그레이브스병에서 나오는 것

 

- 불타는 갑상선 (thyroid inferno)은 Grave's disease의 소견

; 이것이 보이면 Graves' disease를 시사하는 소견

; TSH는 낮아져 있지만 TBII가 끊임없이 갑상선을 자극하므로 혈류가 증가
; 갑상선염의 경우에는 오히려 혈류가 감소되어 있는 경우가 많다. (자극하는 것이 없으므로)

 

 

 

<요오드와 갑상선 ; Wolff-Chaikoff effect, escape from Wolff-Chaikoff effect, Jod-Basedow phenomenon>

 

갑상선호르몬의 원료는 요오드이다.
그런데, 요오드가 들어오는 대로 갑상선 호르몬을 만드는 것이 아니다.
즉, 요오드가 너무 많이 들어오면 갑상선 호르몬 생성을 잠깐 멈추는 기전이 있다 (Wolff-Chaikoff effect)
이런 기전이 없으면 우리가 다시마를 많이 먹으면 갑상선기능항진증이 생기고, 적게 먹으면 갑상선기능저하증이 생길 텐데 그런일이 발생하면 안될 말이다.
그런데 그렇다고 합성이 계속 멈춰 있으면 될까?
그렇지 않다. 그러면 오히려 갑상선기능저하증이 생길 것이다.
그래서 적절한 시점에 이러한 효과가 풀려서 다시 갑상선호르몬이 생성된다.
(escape from Wolff-Chaikoff effect)
그리고 한가지 더 알아둘 것 :  Jod-Basedow phenomenon
이것은 요오드로 인한 갑상선기능항진증이다.
즉, 원래 그레이브스병의 소인이 있었던 사람이라고 할지라도 몽골같이 요오드가 부족한 곳에서는 갑상선기능항진증의 증상이 잘 나타나지 않는다. 원료가 부족하니 TBII가 계속 자극을 해도 갑상선호르몬을 만들수가 없는 것이다. 그러다가 WHO에서 요오드공급사업같은 것을 하기 시작해서 섭취량이 증가하면 그 때 이때다 하고 갑상선호르몬이 마구마구 만들어져서 갑상선기능항진증이 생기는 것이다. 이것이 Jod-Basedow 현상이다.

 

 

 

<아미오다론으로 인한 갑상선중독증>

 

아미오다론은 약 알에 엄청난 양의 요오드가 들어있다.
200mg tablet에 75mg이 들어있으니 75000ug이 들어있는 셈이다.
하루에 필요한 요오드 요구량이 100-150ug이니 600배~750배 더 들어가는 셈이다.
또 amiodarone은 lipophilic하기 때문에 우리 몸속에 들어가면 지방에 축적이 된다.
2가지 형태가 있다 - type I, type II
type I이 true이고, type II가 inflammation에 의한 thyrotoxicosis이다.
type I은 ture hyperthyroidism이고 Jod-Basedow현상이다. 즉 underlying으로 그레이브스병이나 autonomous functioning adenoma가 깔려 있는 것이다. 따라서 치료는 항갑상선제를 투여하는 것이다.
type II AIT는 염증반응에 의한 갑상선 파괴이다. 아미오다론때문에 생긴 inflammation. 기저에 inflammation이 깔려 있으므로 steroid치료를 하는 것이 답이다.
하지만 이런 것들보다 우리나라에서 더 흔한 것은 AIH이다.
즉 과도한 요오드로 인해서 hypothyroidism이 발생하는 것이다. 이 때 치료는 T4를 주면 된다.
우리나라는 type I은 거의 없다. 왜냐하면 평소에 우리나라는 요오드를 엄청나게 먹고 있기 때문. 주로는 type II이다.

 

아미오다론은

대표적으로 T4 -> T3 conversion을 억제하는 약제이다.
스테로이드, PTU, 아미오다론, propranolol - 대표적인 T4 -> T3 conversion을 억제한다.
따라서 thyrotoxicosis가 있음에도 아미오다론을 먹고 있는 사람에서는 T3가 정상일 수 있다.

 

 

 

<subclinical hypothyroidism 불현성 갑상선기능저하증, 언제 치료하는가>

 

치료할 것인가 하는 것은 증상과 autoantibody(anti-TPO)를 보고 결정한다.
그런데 overt hypothyroidism보다는 용량을 적게 시작하므로 보통 T4 25ug정도를 준다.

subclinical hypo에서 조기에 약을 시작하면 도움이 되는 경우 8가지
1) TSH >= 10
2) 증상이 있거나, 치료를 원하거나
3) 갑상선종이 있는 환자
4) 갑상선자가항체 (anti-TPO Ab)가 양성이 환자
5) TSH가 8이상으로 지속되거나 TSH가 계속 상승하는 경우
6) 임신/불임 (1기, 2기, 3기 TSH기준이 2.5, 3, 3.5이다)
7) 성장기의 소아환자
8) 심혈관계 질환의 위험 (고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 흡연자, 심기능장애)
- mild hypothyroidism도 endothelium이나 심장에 안 좋을 수 있다.

 

 

 

<급성 화농성 갑상선염>

 

화농성 - 세균감염에 의해서 농이 생기는 것을 의미함. 거의 생기지 않는다.
그 이유는?
1) 갑상선 호르몬의 원료가 요오드이다. 요오드란 우리 소독약에 많이 쓰이는 성분이다.
2) 갑상선은 두꺼운 피막으로 싸여있고, 혈류 공급이 좋다. 
하지만 오는 경우들은 무엇인가?
1) 선천적으로 pyriform sinus와 fistula tract이 있는 경우
2) 면역저하자
만약 오게 된다면 갑자기 아프고 붓고 열나고 오한나고 피부벌겋게 되고 그렇다.
치료는 항생제를 쓰고, drain을 해주면 된다 (percutaneous or surgical).

 

 

<갑상선염의 감별진단> (목 통증과 갑상선 초음파를 기반으로)

 

 

 

<IgG4 관련 갑상선염>

 

보통 췌장쪽으로 많이 오지만 갑상선쪽으로도 올 수 있다.
두가지 종류가 가능하다.
1) Riedels' thyroiditis -- fibrosis가 매우 심하므로 돌처럼 만져진다. 아주 단단하다
2) Fibrous variant of Hashimoto's thyroiditis - 대개 pain을 동반한다.

 

 

* 갑상선기능항진증/저하증 치료시 TSH가 아닌 free T4를 기준으로 한다.
- TSH는 free T4에 비해 변화가 느리기 때문

 

 

<그레이브스병>

 

- 갑상선호르몬이 많이 나와서 이로 인한 증상이 생기는 것
- 왜 많이 나오는가? 원래의 평형상태가 깨지기 때문인데, TSH수용체에 대한 자가항체때문이다.
- 따라서 TSH수용체에 대한 자가항체는 갑상선중독증을 보이는 환자에서 그레이브스병의 감별진단에 이용된다.
: 그레이브스병 환자 중 99%에서 양성 소견을 보인다 (1%는 아닐 수도 있다)
: 그레이브스 환자 중 TPO항체 양성률은 90%이상, Tg 항체는 60%를 보이나 진단적 특이성은 없다.
- 갑상선 분야에서 항체는 3개뿐
1) TBII - 그레이브스 병 감별
2) Anti-Tg Ab - 암
3) Anti-TPO - 하시모토병
- 물론 그레이브스병에서 Anti-Tg Ab, Anti-TPO나올 수도 있지만 다른 병에서도 나올 수 있기 때문에 이 두 항체가 있는 것이 그레이브스병의 진단과 치료에 큰 영향을 미치지는 않는다.

 

 

 

<그레이브스병의 항갑상선제 초기치료>

 

- 그레이브스병 초기 수 개월동안 TSH억제 상태 (TSH < 0.1mIU/L)
- 초기 항갑상선제 치료시 4-6주내 용량 조절 - free T4 기준
- usual daily maintenance dose
 carbimazole 혹은 methimazole 2.5 ~ 10mg
 propylthiouracil 50-100mg
- 수 개월 뒤 TSH 억제가 호전되면 TSH로 항갑상선제 용량 수정
- 갑상선기능이상에서 급격한 갑상선기능변화 시기에는 TSH보다는 free T4가 항갑상선제/갑상선호르몬치료 용량조절의 기준이 됨

 

 

 

<항갑상선제의 부작용>

 

- 두개밖에 없다 : PTU, methimazole
- 경미한 부작용 : 피부발진, 가려움증.. 여드름 같은것
: 보통 약을 중단하지는 않고 antihistamine을 좀 쓰다가 좋아지면 그냥 항갑상선제만 유지 (초반에만 그랬다가 나중에 좋아지는 경우 많음)
: 너무 심한 경우 약제를 바꾸면 좀 좋아지는 경우도 있따
- 심각한 부작용 3가지 : 무과립구증 (1000명중 1명), 간염(PTU>MMI ==> 이것때문에 갑상선기능항진증의 첫 치료로 PTU보다는 MMI를 권고하고 있다.. PTU같은 경우는 fulminant hepatitis로 가는 경우가 조금 있다),SLE-like syndrome
: 있으면 약물치료 중단
: 항갑상선제 간 교차반응 가능성이 있으므로 약제 변경은 권장되지 않는다
: 부작용때문에 갑상선약을 복용할 수 없으니 다른 치료를 해야 한다. 2가지 option이 있다.
1) 갑상선전절제술
2) 방사성요오드치료
- 이러한 부작용이 드물긴 하지만 치명적일 수 있기 때문에 항갑상선제를 처방할 때는 항상 이에 대한 교육을 해야 한다.
- 치료 시작전 CBC, LFT를 미리 확인한다.
: ANC < 500/mm3 혹은 transaminase가 정상 상한의 5배를 넘는 경우 항갑상선제 치료를 보류한다.

 

 

 

<태아에게 갑상선호르몬이 꼭 필요한 시기>

 

- 5-6주 ~ 13주

- 태아는 갑상선호르몬을 못 만들고 있기 때문에, 모체로부터 충분한 양의 갑상선호르몬이 공급되어야 한다.

  그래야 신경발달 등 여러가지 발달에 중요하다.

 

 

<임신중 갑상선기능저하증>

 

- 임신 전 2.5mIU/L이하 (정상0.5 ~ 4.7)로 유지하도록 호르몬 용량 조절
: 따라서 TSH가 4정도라면 원래라면 정상범위이겠지만 임신중에는 갑상선호르몬 양을 늘려서 2.5이하로 떨어뜨려야 한다.
- 임신 확인 후 반드시 갑상선기능검사
- 월경을 건너뛰거나 (임신초기여서), 임신반응검사가 양성으로 나와 임신을 알게 되면, LT4복용량을 25-30% 증가시키고 담당의사에게 알려야 (하루에 하나씩 1주일에 7알 먹고 있다면 월, 목은 2알로 증량해서 1주일에 9알을 먹는 식이다) : 임신확인검사가 나오면 당장 조치를 취해야 하는 경우가 많다. 그래서 미리 교육이 필요한 것.
- 이것이 자가항체 중 TPO Ab이 양성인 경우는 정말 적극적인 치료가 필요하다. 왜냐하면 원래 임신초기에는 hCG가 올라가면서 Free T4를 확 올려주는 반응이 있다. (사실 이로 인해 생기는 임신성 갑상선 중독증이라는 병도 있다) 하지만 TPO Ab가 양성이면 이러한 반응이 없기 때문에 누군가 인위적으로라도 갑상선 호르몬을 올려주어야 한다. 환자교육을 통해서 하던지.. 의사가 직접 하던지..

* 임신중 갑상선기능저하증의 경우, TSH 2.5-10이면 TPO Ab를 check해서 치료방침을 결정하도록 해야 한다.

 

 

 

 

<임신중 갑상선기능항진증(그레이브스병)의 치료>

 

: 일반적으로 임신을 하게 되면, immune tolerance(면역 관용)이 생기면서 대부분의 자가면역질환이 호전된다. 그레이브스병도 마찬가지이다. 따라서 저용량의 항갑상선제로 잘 유지가 되고 있었던 상태라면 약을 끊어 볼 수 있다. 이는 항갑상선제가 태아에 미치는 영향도 고려하는 측면도 있다 (아무리 PTU가 methimazol보다 낫다고는 하나 되도록 안먹는 것이 가장 낫다). 물론 고용량으로 겨우 유지하고 있었다면 끊을 수는 없고 계속 먹어야 한다.
- 임신초기(임신1분기)에 PTU를 사용 - 태반 통과율이 낮고 MZ혹은 CZ에 비해 태아 부작용 발생이 적다.
- MZ/CZ embryopathy (선천피부무형성 (aplasia cutis), 후비공폐쇄증 (choanal atresia), 기관식도누출관 (tracheoesophageal fistulae)이 발생
- 항갑상선제는 잠재적인 기형발생 효과 - MZ(<5-10mg/day), 혹은 PTU(<100-200mg/day)정도의 저용량에서 정상 갑상선기능이 유지될 경우 임신 초기에 항갑상선제 중단 권고
(고려사항 : 최근의 갑상선기능검사, 병력, goiter크기, 치료기간, TRAb -- Thyroid receptor Ab가 별로 없다면 좀더 부담없이 끊어볼 수 있겠다. 또 초음파 소견도 중요.. color doppler에서 혈류가 아주 많이 보이면 disease activity가 높음을 뜻하는데 그런것이 별로 보이지 않고 약간 커진 정도라면 끊어볼 수 있다)
- 큰 갑상선종, 높은 용량의 항갑상선제가 필요한 경우 - 임신 1기동안 PTU를 유지하고 이후 MZ(혹은 CZ)로 교체
- PTU는 효과가 유지되는 최저용량 사용
- 임신기간동안 TSH-R-Ab 역가 감소 --> 임신말기에는 치료 중단 가능

 

 

 

<일과성 임신성 갑상선중독증>

 

- 임신 중 진단되는 갑상선중독중 중 가장 흔함 (전체 임신의 3%)
- 임신 전반기에 입덧이 심한데, TFT를 했더니 TSH감소, free T4증가, TSH Rp Ab는 음성.. 이런 식이면 임신초기에 나타나는 일과성 임신성 갑상선중독증일 가능성이 높다.
- 이유는, 임신하면 beta-hCG가 증가하는데 이것이 TSH와 구조가 약간 겹친다. 그래서 갑상선을 자극하게 되고, 갑상선호르몬이 많이 나와서 증상이 나타난다.
- 입덧이 매우 심하다. 그래서 임신초기에 너무 구토가 심해서 체중이 감소하거나 탈수되거나 하기도 한다.
- 중요한 것은 그레이브스병과의 감별진단이다.
: 과거 갑상선질환의 병력, 그레이브스병의 임상증상(goiter, ophthalmopathy)확인
: TSH Rp Ab는 꼭 check해서 확인
: 임신 중 방사성요오드 스캔 및 섭취율 검사는 금기. 그래서 초음파 도플러를 띄워서 vasculature확인해보기도 하는데, 이것이 도움이 된다는 것이 아주 확실하지는 않다.

 

 

 

<아급성 갑상선염 (subacute thyroiditis)>

 

- 유병률 : 2.8% (여성이 남성의 3배, 30-50세에 호발)
- 목이 아플때 한번 생각해보아야 하는 병
- 급성기에 목이 아프다. 아픈 이유는 갑자기 염증이 오면서 캡슐을 압박하기 때문. 너무 아파서 만지려고 하면 환자가 뒤로 피할 정도다.
목 아픈거 말고, 다른 갑상선기능항진증의 증상이 나타날 수도 있다 - 두근거림, 떨림, 열감 (체온 재보면 괜찮은데 환자는 열감을 느낀다), 체중감소
- 원인은 바이러스 감염. 증상발생 보름전쯤에 감기(상기도감염)를 앓은 병력이 있다.
- Creeping thyroiditis. 염증이 돌아다닐 수도 있다. 즉, 한쪽이 아팠다가 다른 쪽이 아프기도 한다.
- 경과는 3-phase이다. 먼저 항진증이 왔다가 (~6주) 다 소진되면 저하증이 왔다가 (~13주) 그 이후에 회복된다.
- 일반적으로 ESR이 올라간다. 즉 염증상태라는 뜻이다. (물론 한참 지난다음에 오면 올라가지 않을 수 있다)
- 치료는 사실 그대로 두면 좋아진다. 하지만 너무 아프기 때문에 aspirin이나 NSAIDs를 먼저 사용하는데, 효과가 없으면 corticosteroid를 사용해야 한다. 스테로이드를 쓰면 dramatic하게 좋아진다. 만약 dramatic하게 좋아지지 않으면 진단이 잘못되었을 가능성이 높다. 다른 병을 생각해 봐야 한다.
- 초음파를 보면 마치 종괴처럼 보여서 암과 헷갈릴 수 있다. irregular hypoechoic mass처럼 보이고, 도플러에서 신호거의 없고, 누르면 아프다. 스캔해보면 거의 아무것도 안보인다. 즉 깨져서 생기는 병이다.

 

 

 

<갑상선결절시 가장 먼저 보아야 하는 것 : TSH>

 

- 갑상선부위를 만져봤을 때 결절이 발견되면 가장 먼저 보아야 할 것은 TSH이다 (병력, 신체검사는 기본)
- 이때 TSH가 감소되어 있으면 thyrotoxic nodule을 먼저 생각한다. 이러한 경우는 malignancy risk가 매우 낮기 때문에 FNA등의 검사가 별로 의미가 없다. 확실하게 하기 위해서 갑상선 스캔을 해서 열결절이 확인 되면 갑상선기능항진증에 준해서 평가/치료를 진행한다. 이런 경우 호르몬이 높으면 항갑상선제가 보통 잘 듣지 않기 때문에, 방사성요오드치료나 수술을 고려하게 된다. 만약 열결절이 아니면 초음파를 시행해서 암 감별 진단 flow를 따라가게 된다.
- hot nodule은 유병률이 0.1%로 우리나라에서 매우 낮다. 그렇지만 반드시 생각할 수 있어야 한다