폐렴의 외래치료

참조 : 2018 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침

폐렴도 경미한 경우에는 그냥 약처방 받아서 왔다갔다 하면서 치료하면 됩니다.

 

집에서 왔다갔다 하면서 폐렴치료가 가능하다.

 

<외래 치료는 누가 가능한가>

아무나 다 가능한 게 아니라 그렇게 해도 괜찮을 만한 사람들에서 가능합니다.

그걸 어떻게 판단하느냐.

기준이 있습니다.

- 기준은 CRB-65, 검사결과 있으면 CURB-65

CURB-65는 환자에게 다음의 5가지를 평가해서 점수를 주는 겁니다.

C: Confusion, 혼돈; -- 

U: Urea, BUN >19 mg/dl; -- 노폐물이 많이 쌓이는가 (염증의 심각도)

R: Respiratory rate, 호흡수 ≥30/min; -- 폐가 제대로 기능을 하는가 (폐의 기능을 평가하는 가장 간단한 방법)

B: Blood pressure, 수축기 혈압 <90 mmHg 혹은 이완기 혈압 60 mmHg; -- 전신염증의 지료
65: 나이 ≥65세 이상 -- 나이는 모든 것에 우선한다.

 

각 소견이 있으면 1점

0점~5점

근데 사실 이게 너무 rough합니다..

사실 혼돈 confusion있으면 바로 응급실 가야되는거 아닐까요? -- 빠른 입원치료 필요

혈압 떨어져도 바로 응급실 가야되는 거 아닐까요? -- 빠른 입원치료 필요

기준이 너무 엄격하게 되어있고,

나이 65세 이상이 이런 항목들랑 등가인가?

아무리 나이가 모든거에 우선한다고 해도 요새 65세면 청년이거든요.

그래서 저는 이걸 따른다기 보다는 기저질환이랑 다른 소견들 다 종합해서 판단을 내립니다.

뭐 사실 더 복잡한 가이드라인도 있습니다. (PSI = pneumonia severity index)

이게 기저질환을 포함해서 더 다양한 항목들을 반영한 것이긴 한데, 결정적으로 ABGA를 해야 합니다.

pH <7.35면 +30점 --> 이 기준이 있기 때문에..

아니 어느 동네병원에서 ABGA를 합니까..;; 저는 한군데도 본적이 없습니다.

그리고 외래치료를 할만한 사람한테 ABGA를 하는 것 자체가 말이 안되는거고..

그래서 가이드라인에는 PSI나 CURB-65 이거 따르는 게 좋다고 되어 있기는 한데,

꼭 그런건 아닌거 같고 상황에 따라 다른 것 같습니다.

 

<외래환자의 폐렴치료>

한마디로 beta-lactam단독 아니면 beta-lactam + macrolide (불안하니까 이렇게 병합으로 많이 간다)

 

1. beta-lactam의 사용을 권장한다.

- beta-lactam은 세균의 벽을 깨는건데 2가지죠 ; penicillin계 아니면 cepha계

1) penicillin중에서는 amoxicillin 아니면 amoxicillin/clavulanic acid -- 페니실린의 형제뻘

-- 근데 사실 S.pneumoniae는 이러한 penicillin에 대한 내성률이 높다고 알려져 있어.

그러면 잘 안듣는다는 거거든? 근데 또 어떤 이야기가 있냐면, 뇌수막염이 아닌 경우에는, penicillin에 대한 내성하고 임상성적하고 연관성이 없다고 해요. 그냥 쓰면 된다는 이야기죠. 그리고 우리나라에서 나온 S.pneumonia는 페니실린 내성률이 매우 낮다. 균도 한국 폐렴구균이 좀 괜찮다는 거지. 이런 근거로 쓰는 겁니다.

2) cepha중에서는 cefpodoxime, cefditoren -- 페니실린의 사촌정도?

-- cefuroxime은 S.pnuemonia에 대한 내성률이 상당히 높아서 빠짐 -- 이런 게 다 데이터를 근거로 나오는것

 

2. Macrolide - 세균의 공장을 멈추게 하는거 (단백질 합성 멈춤)

Macrolide 단독요법은 외국 지침에서는 할 수도 있다 되어있기는 한데 국내에서는 S.pneumoniae의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다. -- 이런게 또 감염학의 로컬적 특성을 보여줍니다. -- 균이 지역마다 분포가 다르고, 내성률도 다르고 해서 그 지역의 학자들의 역할이 중요한 거죠.

그래서 macrolide를 쓰는 경우는 단독으로 쓰는 게 아니라 비정형폐렴이 의심될 때 beta-lactam에 macrolide를 병합해서 쓰는 겁니다.

(근데 사실 또 이 사항도 논란이 있어요. 더 좋다는 보고도 있고, 별 차이가 없다는 보고도 있다. 어쨌든 꼭 사용해야 하는 것은 아니다.)

 

3. respiratory fluoroquinolone - 세균의 번식, 복제을 막는거 -- 세균의 사명은 복제.. 많이 퍼뜨리는거. 우리의 사명도 마찬가지인가?;; (핵산 합성 멈춤)

권장하기는 하나 결핵을 배제할 수 없을 때는 피한다.

이게 왜 그러냐면 얘는 결핵균도 잡거든요. 근데 완벽하게 잡는게 아니라 애매하게 잡아요.

그래서 결핵이 폐렴으로 오인되었을 때 얘를 쓰면 다 좋아지니까, 어, 폐렴이 좋아졌구나 이렇게 잘못 생각하게 될 수 있다는 거죠. 그러면 나중에 더 문제가 되는 경우가 있어서 결핵을 배제할 수 없을 때는 안쓰는게 좋다.

(그런데 어차피 내성관리 때문에 현실적으로 사용이 어려움)

근데 예전에는 사실 이거 그냥 막 썼거든요.

그때 levofloxacin 500mg 1T qd로 5일만 빵 쓰면 진짜 효과가 좋았어요

그냥 낫는거야. 환자도 몸이 좋아지는 걸 실시간으로 느껴요.

이거 예전에 써보신 선생님들은 공감하실 겁니다.

그래서 좀 아쉬운 부분이 있어요. 진짜 효과가 좋은 약인데.

근데 뭐 이렇게 효과가 좋으니까 너무 많이 쓰게 되고, 그러니까 내성이 올라가고, 그런 문제가 있으니까 지금은 못쓰는 건데, 안타깝지만 뭐 어쩔 수 없죠. 균에 맞춰서 우리 인간도 전략적으로 대응해야 하는 거니까.

 

* 추천되는 항생제

• β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime

• Macrolide: azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin
• Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin 750mg qd * 5 days (이거 최강!), moxifoxacin

 

 

<추적검사>

1. 흉부 X-선 검사 - 그런데 X선상 병변의 호전은 임상증상보다 느리게 나타난다.

                                50세 이상, 다엽성 폐렴, 기저 폐질환이 있으면 치료 12주까지도 x-ray에서 병변이 보일 수 있다.

2. CRP - 호전이 뚜렷하지 않을때 치료 실패 또는 합병증 발생 위험을 평가하기 위해 CRP를 반복 측정할 수 있다.