epro 600~900 < lo 50~100 < val 80~160
< cande 8~16, telmi 40~80, irbe 150~300, olme 10~20, fima 30~60, azil 20~40
< cande 32, olme 40, fima 120 (세번째 용량)
< azil 40~80 (이달비) -- 이거 40만 써도 효과가 좋다.
혈압약 강도로 보면 eprosartan과 losartan이 좀 약하고, azilsartan이 강하다.
나머지는 편차는 조금 있으나 고만고만하다.
ARB를 2배 증량한다고 효과도 2배가 되지는 않는다. 20%정도 효과가 더 좋다.
amlo 5 < amlo 10 < nife 30 < nife 60
HCTZ 12.5 < HCTZ 25 == chlorthalidone 12.5 < chlorthalidone 25
CCB를 2배 증량하면 효과는 40%정도 올라가서 괜찮다. 근데 부작용도 용량에 비례해서 증가한다.
ARB에서 반감기가 가장 좋은 것은 telmisartan,
CCB에서 반감기가 가장 좋은 것은 amlodipine
T:P ratio -- 다음약을 쓰기 전에 떨어진 혈압을 약을 쓰고 가장 혈압이 떨어졌을 때에서 나눈 것 -- 이게 비슷하면 혈압이 일정하게 유지되므로 좋은 것임
- azilsartan이 가장 좋다. ( T:P ratio = 0.95 -- 거의 넘사벽)
그래서 ARB중에서는 telmisartan과 azilsartan이 가장 좋다고 생각합니다.
물론 evidence를 근거로 해서 쓰는 것도 말이 된다.
예를 들어 Heart failure, MI, stroke, Afib등에서 연구에서 효과가 입증된 약들이 있다.
가량, HF라고 하면 ACEi를 쓰는 것이 원칙이지만, 마른기침이 심해서 ARB를 쓴다고 하면 valsartan, candesartan, losartan이 근거가 있다.
(하지만 다른 거 썼다고 해서 안될까? 뭐 이런 의문은 항상 있다)
예를 들어, 당뇨의 경우는 telmisartan, valsartan 이 두 가지가 evidence가 있다. 하지만 그렇다고 꼭 이 두가지 ARB를 써야 하는 것은 아니다.
혈압 조절 안되면 azilsartan써서라도 혈압 떨어뜨려야지.
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1. 혈압약이 몸속에 쌓여서 효과를 내는 데 걸리는 시간은?
- Azilsartan, irbesartan, valsartan은 1주일이면 충분하다. 따라서 1주일 후에 약효를 판단해도 된다.
- losartan은 22.8일, 거의 3주 가까이 소요된다.
- 사실 CCB는 이것보다도 길다.
2. losartan, irbesartan, valsartan은 혈압이 그렇게까지 많이 안 떨어진다. 반면 azilsartan은 regular dose의 절반만 투여해도 혈압강하효과가 가장 강하다
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ARB 무엇이 좋고, 무엇이 나쁜가?
telmisartan -- 흡습성 때문에 개별포장해야 하기 때문에 힘들다 (결정적인 단점)
-- 하지만 그걸 극복할 만한 장점들이 있다.
1) 효과 우수
2) 반감기 가장 강력
3) evidence확보 -- ONTARGET
혈압 잘 안떨어지면 azilsartan -- 제일 효과가 강력
또 valsartan은 여기저기 evidence가 많다. 또 standard dose (80), double standard (160)외에도
40, 320도 나와있어서 선택의 여지가 넓다. --> 그래서 약을 감량할 때는 40을 써볼 수 있다. 다른 약을 감량할 때는 사실 반으로 쪼개서 먹으라고 하면 되긴 되는데, 원칙적으로 코팅정은 쪼개지 않는 걸로.
losartan -- 혈압강하효과는 조금 떨어지는데, 단백뇨 환자에서 evidence가 많다.
혈압은 그리 높지 않은데 단백뇨가 문제가 될 때 좋은 선택이 될 수 있다.
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CCB에 관하여
verapamil이나 diltiazem을 혈압목적으로 쓰는 경우는 별로 없다.
-- amlodipine으로 거의 통일
1) 가장 evidence가 많고
2) 반감기 강력
3) 효과 우수
4) 대부분의 복합제가 amlodipine으로 이루어져 있다.
--> 부종 문제되면 S-amlodipine을 쓰긴 하는데, evidence측면에서 amlodipine을 우선적으로 쓴다.
-- 다른 3세대 CCB들 (clinidipine, lercanidipine, benidipine, manidipine, lacidipine)은 amlodipine을 쓰다가 부종이 문제가 되면 부종의 위험성이 조금 덜한 것으로 되어 있다.
-- felodipine, nifedipine이 효과는 강력하지만 부작용의 우려가 있어서 amlodipine을 우선적으로 쓰고, 조절이 안될때 felo, nife고려할 수 있다.
ARB 2배 증량은 20%의 효과증량, 하지만 ARB의 장점 극대화 (단백뇨 환자)
CCB 2배 증량은 40%의 효과증량 --> 하지만 CCB의 부작용 위험이 용량 비례해서 증가
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혈압약 - Diuretics에 대하여
지금은 거의 쓰는게 hctz이다. -- thiazide (type) diuretics
근데 사실 chlorthalidone이나 indapamide같은 thiazide-like diuretics가 더 각광받고 있다.
효과도 더 우수하고, 반감기도 길어서 하루를 cover할 수 있고, evidence도 충분, CV risk낮추는 효과도 좋다.
그리고 이뇨제 중 spironolactone은 저항성 고혈압에서 사용해 볼 수 있겠다.
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혈압약 -- BB에 관하여
propranolol (1세대, 베타 비선택적) -- 혈압 목적으로는 잘 안쓴다., 대개는 두근거림, 손떨림, 갑상선중독증, 불안증 환자에서 쓴다. (하나 더, LC varix때도 쓴다)
atenolol (2세대, beta1-selective) -- 옛날에 많이 썼는데, 최근 연구결과에서 고령에서 stroke을 예방하는 효과가 좀 떨어진다. --> 1차약으로 권장하지 않는다.
그래서 metoprolol (2세대, beta1-selective) 이나 bisoprolol (2세대, beta1-selective)을 조금 더 권장한다.
하지만 최근에는 3세대인 carvedilol (3세대, 베타 비선택적)이나 nebivolol (3세대, 베타1 선택적)을 조금 더 선호한다.
그 이유는 둘 다 vasodilatory effect가 있기 때문, carvedilol은 alpha, beta를 동시 차단해서 그렇고, nebivolol은 NO 생성을 촉진해서 그렇다.
두 가지의 차이점은 carvediolol은 심장이나 신장에 대한 evidence가 있고, nebivolol은 개원가에서 혈압약으로 많이 쓴다. 그 이유는 carvedilol이 베타 비선택적임에 반해 nebivolol은 베타1선택적이어서, 조절이 잘 되는 asthma나 COPD에서 부담없이 쓸수 있다. (사실 beta blocker의 고질적인 문제는 vasocontriction과 bronchoconstriction).
또 nebivolol은 NO에 의한 vasodilatory effect때문에 발기부전환자에서도 도움이 된다는 이야기가 있다.
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<3제 먹어도 혈압 조절 안된다면?>
1. 각 계열별 용량 증량 -- ARB 2배증량 제일 먼저 -> CCB 2배 증량 --> D 2배 증량
2. 같은 계열 내에서 성분 변경
3. 이래도 안되면 왜 조절이 안되는지 원인 파악 ---- 저항성 고혈압
--- 술!, 비만!
--- 수면 무호흡
--- 소금 -- 막 짜게 먹으면 체액량 증가.. 이러면 아무리 혈압약 먹어도 소용이 없다.
--- 콩팥병 -- CKD는 혈압 조절 안되기로 유명하다.
--- 약 : NSAIDs, 피임약, 스테로이드, 한약재 (감초, 마황)
--- 잘 쟀냐? 약 잘 먹었냐? 이런거는 패스
4. 4제로 변경 --> ARB +CCB +D + spironolactone이 가장 좋다고 되어 있다.
- spironolactone은 쓸 때 조건이 있다 -- eGFR 30이상, K+ 4.5이내
-- 하지만 환자가 젊고, 맥박이 빠르고, 불안증이 있다면, ARB + CCB + D + BB도 괜찮은 선택이라고 생각한다.