<가능한 4제조합>
콤비글라이즈 (saxa+met) + 포시가 (dapa) + SU
이때 포시가는 전액본인부담
만약 여기서 테넬리아엠 + 포시가 + SU로 하게 되면, teleli가 인정조합에 들어가지 않기 때문에 포시가를 전액본인부담으로 처리해도 삭감된다.
<SGLT2 inhibitor를 조합으로 쓸때 주의>
-- 약제별로 전액본인부담으로 해야 하는 경우가 있다. (고시에 있다)
-- 이런 경우는 전액본인부담으로 써야지, 비급여로 처리하면 임의비급여가 되어 문제의 소지가 있다.
dapa (포시가)
empa (자디앙)
ipra (슈글렛)
ertu (스테글라트로)
--- DPP4 inhibitor는 9가지 종류의 약을 하나의 class로 보고, 하나의 보험기준을 적용하므로 복잡하지 않은데,
SGLT2 inhibitor는 약마다 보험기준이 다 다르므로 복잡하다. 잘 파악해야 한다.
-- 7.5%이상, initial combi
7% 이상, add-on
==> MET+SGLT2i --> 전부다 가능
-- 7%이상, add-on
==> SU + SGLT2i --> dapa(포시가)만 가능
-- DPP4i + SGLT2i or TZD+SGLT2i의 조합은 앞으로 기대가 되기는 하는데, 아직 보험 급여가 제한적이다.
-- 3제에 SGLT2가 포함되면서 전부 급여로 되는 조합은 MET+SU+SGLT2i 이 조합밖에 없다 (근데 그것도 dapa, empa만 가능)
-- MET + DPP4i + SGLT2i 혹은 MET + DPP4i + SGLT2i 를 쓰고 싶다면, 다음 6가지 조합만이 가능하다
1) met + sita + dapa
2) met + saxa + dapa
3) met + lina + empa
4) met + sita + ipra
5) met + sita + ertu
6) met + pio + empa
---> 이 중 metformin은 급여, 나머지 두 개중 싼 한개는 전액본인부담으로 해야 한다.
예를 들어 met + lina + empa를 쓴다고 할때, met은 급여, lina와 empa중 조금 싼 empa를 전액본인부담, lina는 급여로 한다.
이 6가지에 포함되지 않는 조합을 사용하는 경우는 하나는 임의비급여가 되어 나중에 문제가 될 수 있다 (고시에 조합이 명시되어 있기 때문)
<처음부터 SGLT2 inhibitor를 사용하는 것은 불가능>
- 환자분이 원한다고 해도 불가능합니다.
- 처음에는 무조건 metformin써야 되도록 정해져 있습니다. (보험공단에서)
- 안되면 SU를 쓰는데,
- 굳이 처음부터 SU를 쓴다고 하면 전액본인부담으로 써야 합니다.
- 다만 7.5%이상이면 보험으로 쓸 수 있지만 이때는 사실 2제를 쓰도록 되어 있습니다.
- SGLT2 inhibitor를 쓰기 전에는 체중을 체크해 보는 것이 좋습니다.
- 평균적으로 2-3kg빠지는데, 이게 편차가 커서 어떤 사람은 너무 많이 빠져서 약을 줄여야 하는 경우도 있고, 어떤 사람은 반응이 없는 경우도 있습니다.
<당뇨약 2제요법>
MET를 initial combi로 쓸 때는 eGFR 45이상이어야 한다. (MET+TZD, MET+DPP4, MET+SU)
1. MET + DPP4 (가장 일반적)
DPP4i가 부작용이 없으므로 무난하게 사용할 수 있다.
2. MET + SGLT2
젊은 사람에서 사용 (75세 미만)
신장으로 작용하기 때문에 eGFR 60이상이어야 효과가 있다.
공복혈당이 주로 높을 때, 비만 체형에서, ASCVD/CHF/CKD환자에서 우선 고려,
SGLT2i의 부작용이 우려되는 위생상태불량, 빈번한 요로생식기 감염 과거력, 처방 당시 체중 감소나 빈뇨/다뇨/야뇨를 호소하는 경우에는 보류, 이뇨제를 쓰고 있다면 SGLT2i도 이뇨효과가 조금 있어서 권장하지 않는다.
3. MET + TZD
요새 잘 안쓴다. 저항성 심한 사람들한테는 좋은 조합인데, 비만한 사람들에서 처음에 체중이 증가한다. 요새는 체중줄이는 SGLT2가 나와서 역할이 줄었다.
4. MET + SU
잘 안쓰지만 도움이 되는 경우가 있다 --> 처음 왔는데, A1c가 9~10%넘는 경우
이럴 때, MET + DPP4 or MET + SGLT2로 빠른 기간 내에 혈당강하를 달성하기 어려우므로 MET+SU를 고려해 볼 수 있다. 저혈당이 오지 않는 범위 내에서. 당뇨는 치료 초반에 빨리 목표범위안에 들어올수록 예후가 좋다. -- 그런데 사실 이런 경우에는 인슐린을 사용하는 게 가장 좋지 않을까? 또한 SU를 오래 쓰기에는 조금 적절하지 않다. SU는 durability가 가장 안좋은 약이다.
- 1) 저혈당이나 체중증가와 같은 부작용이 부담스럽다.
- 2) 오래쓰다보면 약효가 조금씩 떨어진다.
- 3) 베타세포의 기능이 떨어진다.
<당뇨약 SU>
evidence가 조금 더 많은 것은 glimepiride --- 최근 캐롤라이나 연구에서 DPP4i와 비교해도 비슷한 안정성을 보여준다
gliclazide MR : 디아미크롱서방정, 30mg, 60mg
--> glimepirde에 비해 서방정이기 때문에 조금 더 복용하는 시간이 자유롭고, 저혈당의 위험이 적고, 신장기능이 좋지 않을 때 용량조절 필요없다.
:: glimepiride 8mg까지 증량가능하지만 보통 6mg까지 증량 (4-2, 3-3), gliclazide 서방정 90mg까지 증량가능
<당뇨약 TZD>
- pio (액토스)와 lobe(듀비에)중에 pio가 좀더 evidence가 있다.
<당뇨약 DPP4>
- 9개가 다 비슷한 약이다.
- 그 중 CV trial이 있는 sita, saxa, lina, alo중에 심부전 입원에 대한 이야기가 있었던 게 saxa와 alo
-> 따라서 sita 와 lina를 선호한다.
<당뇨약 MET>
- 속방형보다는 서방형을 선호한다 --> 복용시간이 자유롭고, GI side가 적다.
- 최소 1000은 써야 효과가 나타난다
- 서방형 기준 2000까지 증량할 수 있다.