의사가 항생제 치료를 하는 방법 - 녹농균 (pseudomonas aeruginosa)의 치료

오늘 입원환자 한명 의뢰가 들어왔는데

 

화농성 관절염이었는데,

균 배양검사에서 pseudomona가 나왔다는 겁니다.

 

그래서

"만만치 않다"

"어떡하지"

 

다행히 감수성결과는 나쁘진 않았는데

 

이 균은 딱 써야되는 항생제가 정해져 있어요.

근데 작은 규모의 병원에서는 그런 항생제들이 다 구비되어 있지 않거든요.

근데 항생제 쓰자고 전원을 보내자니 그건 또 아닌 것 같고

(코로나 검사도 해야되고, 환자도 불편하고, 받는 병원입장에서도 황당하고)

 

그래서 여러가지를 고민해서 결정을 내렸는데요,

그 과정을 여러분과 공유를 하려고 합니다.

제가 다 맞고, 올바른 판단을 했다는 건 아닙니다.

다만, 의사들이 이럴 때는 이런 식으로 접근을 하는구나 정도의 느낌으로 보시면 좋을 것 같아요.

 

그러면 일단 상황을 요약하자면

화농성 관절염에서 균이 자라서 항생제를 써야되는 상황인거죠.

그러면 이건 "화농성 관절염의 항생제 치료"라는 단원에 해당됩니다.

이건 우리나라에서 만든 가이드라인에 잘 되어 있어서 그걸 참조하면 됩니다.

 

그리고 녹농균은 조금 특수한 균이기 때문에

 "녹농균의 항생제 치료"라는 단원을 살펴봐야 됩니다.

저는 이런 거는 주로 외국 문헌을 찾아보는데요,

 

어쨌든 그래서 이 두가지

"화농성 관절염의 항생제 치료"

"녹농균의 항생제 치료"

의 교집합을 잘 찾아서 적용을 해야 됩니다.

여기까지가 기본지식에 해당됩니다.

 

여기에다가 이제 환자의 상황을 감안해야되는데요,

두가지입니다.

"균의 상황"이 있죠.

아무리 잘 찾았다 할지라도, 이 환자에서 나온 균이 뻔히 이게 안듣는다고 나와있으면 쓰면 안되겠죠.

(균의 감수성 결과를 잘 보고 상황에 잘 맞는 항생제를 찾으면 되겠죠)

 

하나가 더 있습니다.

하나하나의 항생제별로 다 독특한 작용기전과 부작용을 가지고 있습니다.

그래서, 부작용이 뻔히 예상된다고 하면, 그걸 사용해서는 안되겠죠.

결국 "환자의 상황"

- 콩팥기능은 괜찮은지

- 간기능은 괜찮은지

- 이전에 항생제 부작용 경력은 없는지

- 상호작용할 만한 약제를 복용하는 것은 없는지

- 영향을 미칠만한 기저질환은 없는지 (만약 환자가 당뇨가 있다면 녹농균의 내성 risk가 올라갑니다)

이런 것들을 고려해야 한다는 겁니다.

 

그래서 요약하자면

균의 항생제 치료를 할 때는 4가지를 고려해야 한다.

1) 질병의 치료 관점

2) 균의 치료 관점

3) 균의 상황

4) 환자의 상황

 

+ 5) 병원의 상황

 

그래서 같은 전문가라고 할지라도

같은 상황에서 사용하는 항생제가 다를 수 있습니다.

(그런 경우가 많이 있어)

선택의 과정이 거의 예술에 가깝습니다.

 

그래서 간단하게 이걸 좀 해 보면요

1) 질병의 치료 관점

- 화농성 관절염

2) 균의 치료 관점

- pseudomonas aeruginosa

 

요렇게 넣으면 선택지가 요렇게 딱 나와요

 

Ceftazidime 2.0g q 8hr

Cefepime 2g q 12hr

Piperacillin-tazobactam 4.5g q 8hr

Imipenem 500mg q 8hr

Meropenem 1g q 8hr

 

여기서 우리 병원에 있는건 Piperacillin-tazobactam뿐이었어.

근데 culture/sensitivity결과를 보면 (요게 인제 3) 균의 상황에 해당한다)

 

  Pseudomonas aeruginosa      moderate
  <Sensitivity>
  Amikacin                    S(<=16)
  Aztreonam                   S(<=4)
  Ceftazidime                 S(4)
  Colistin                    I(<=2)
  Ciprofloxacin               S(<=1)
  Cefepime                    S(<=2)
  Gentamicin                  S(<=4)
  Imipenem                    S(2)
  Levofloxacin                S(<=2)
  Meropenem                   S(<=1)
  Pip/Tazo                    S(<=16)
  Tobramycin                  S(<=4)

 

그러니까 S긴 한데 다른 항생제에 비해서 좀 그렇지..

이렇게 균의 상황을 보면 마음에 드는 항생제가 뭐예요?

ciprofloxacin (S<=1)이잖아.

그리고 어떤 문헌을 찾아보면 써도 된다고는 되어 있긴 하거든?

그런데 일단 이런 근육, 관절쪽 관련되어서는 부작용이 있을 수 있어서 quinolone은 잘 안써요.. (정형외과와 친하지 않은 항생제야)

거기다가 녹농균의 양이 많을 때 quinolone을 쓰면 내성이 쉽게 생긴다고 되어 있어.

그래서 beta-lactam이나 aminoglycoside를 쓰고 난 다음에 필요하면 쓸수도 있다고 되어 있지. 처음부터 quinolone을 때려박는건 그리 적절하지 않다고 할 수 있겠지

그리고 병원에 있는 항생제 중에서 찾아보니까

Netilmicin이 있었어. 이건 뭐 gentamicin이랑 거의 유사한 거니까.

보니까 S(<=4)야. 아주 만족스럽지는 않지만 그래도 어떡해.. 이거라도 써야지.

그런데 이거 하나만 써도 될까?

그건 아니야. 일단 pseudomonas치료에 있어서 gentamicin단독은 잘 나와있지는 않고,

cefa에 병합해서 쓰는 요법이 많이 나와있어요..

 

이래저래 하다보니까, 쓸 약이 없는 거지.

 

그러면 어떻게 해..

전원보내?

 

사실 작은 병원에서 해결이 안되면, 전원을 보내는 게 맞아요.

근데 이건 상황이 다르잖아.

여기서 수술을 했고, 꾸준히 봤기 때문에, 환자에 대해서는 우리가 더 잘 알아.

다만 항생제만 없는거야.

그런 상황에서 갑자기 항생제 없다고 전원을 보내면,

환자 입장에서도 황당하고,

상급병원에서는 다시 모든 거를 검사하고 다시 환자 상태를 판단해야 되기 때문에,

시간과 비용과 노력이 중복으로 많이 들어가요..

 

그래서 어떻게 했느냐?

도매상 통해서 알아봤죠.

약을 빨리 구할 방법이 없는지..

재고가 있으면 일단 퀵으로 받으면 되잖아.

 

그래서 알아봤더니

이중에서

ceftazidime이 가능하다는 거예요.

그래서 ceftazidime일단 받기로 하고,

이것만 쓸까? 하고 보니까

S(4)잖아. S(<=4)도 아니고,.

그러니까 뭔가 감수성이 있긴 한데, 아주 만족스럽지는 않은 느낌이랄까?

그리고 이분은 양이 꽤 나왔고,

또 꽤나 심각한 감염이죠,

그래서 좀더 확실한 치료를 위해서 병합을 하는 게 좋겠다. 그래서

아까 뭐가 있었죠?

 

netilmicin이 있었잖아.

단독으로 쓰기는 어렵지만

ceftazidime이 들어오면, 이거하고 같이 사용하면 괜찮지 않을까

 

이런 마음으로

결론적으로

ceftazidime + netilmicin을 사용하기로 결정했습니다.

 

다시한번 말씀드리지만,

이건 정답이 아니예요.

다른 선생님은 다르게 생각할 수 있는거고,

상황이 바뀌면 또 달라지는 겁니다.

그냥 이런식으로 생각을 해 나가는구나 정도로 보시면 될 것 같습니다.

 

 

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치료원칙 4가지

1) 항상 내성의 가능성을 생각해야 한다. - 이미 갖고 있을 수도 있고, 앞으로 생길 수도 있다.

2) 고위험군, 심한 감염의 경우는 병합요법을 사용한다.

3) 바로 치료를 시작해야 한다. 늦어지면 사망률이 올라간다.

4) 병소를 콘트롤해야 한다. 균이 나오는 원천을 차단해야 한다.

catheter가 의심된다면 catheter를 빼고,

device가 의심된다면 아깝지만 device를 빼야 한다. (보통 device는 엄청 비싸다)

고름집(농양)이 형성되어 있다면 최대한 drain해서 빼내야 하고

어딘가가 막혀있다면 풀어 주어야 한다.

 

하나하나에 대해서 살펴보자

첫째. 내성

 

내재적으로 수많은 항생제에 내성을 가지고 있다.

영어로, intrinsical resistance

거기다가 내성이 잘 생긴다.

어떤 항균제로 치료를 하고 있던 도중에 그 항균제에 내성이 생겨버리는 경우가 많이 있다.

   특히 imipenem을 쓰는 경우에는 내성이 생길 risk가 높고, ceftazidime을 쓰는 경우는 내성이 생길 risk가 낮다.

   (그래서 ceftazidime을 많이 쓴다)

그러다 보니 이 균은, 다제내성균인 경우가 많고 (항균제 3종 이상에 내성이 있는 경우 = multidrug resistance)

그러다 보니 쓸 약이 별로 없다.

 

어떤 경우에 내성이 많이 생기는가?

- 중환자실에 있는 경우

- Bedridden status

- 몸속에 device를 갖고 있는 경우

- 이전에 다른 항생제를 사용한 경우 (특히 carbapenem항생제를 사용한 경우)

- 당뇨 (당뇨가 어디 안 끼는 데가 없다)

- 수술

 

이렇게 내성이 있는 경우에는 아무래도 입원기간도 길어지고, 사망률이 올라가죠.

 

그러면 어떤 약을 쓰는가?

 

 

 

uptodate : principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections